Borelioza z Lyme jest najczęstszą bakteryjną chorobą zakaźną przenoszoną przez kleszcze w Europie, wywoływaną przez bakterie należące do grupy Borrelia burgdorferi sensu lato. Na Węgrzech co roku diagnozuje się kilka tysięcy nowych przypadków, jednak rzeczywista liczba zachorowań jest prawdopodobnie znacznie wyższa, ponieważ nie wszyscy pacjenci zgłaszają się do lekarza, a wczesne objawy choroby nie zawsze są rozpoznawane na czas. Najbardziej znanym wczesnym objawem choroby jest wysypka boreliozowa, znana w medycynie jako erythema migrans, która w wielu przypadkach jest jedyną oznaką ostrzegającą o rozwoju zakażenia bakterią Borrelia w organizmie; należy jednak pamiętać, że pojawia się ona jedynie w jednej trzeciej przypadków.
Pojawienie się rumienia boreliozowego rodzi jednak u pacjentów liczne pytania. Czy pojawia się on tylko raz? Czy może pojawić się ponownie w tym samym miejscu lub gdzie indziej? Co oznacza pojawienie się podobnej zmiany skórnej ponownie miesiące, a nawet lata po zakończeniu leczenia? Czy jest możliwe, że wysypka boreliozowa pojawi się ponownie po kolejnym ukąszeniu kleszcza, czy też wskazuje to na nawrót poprzedniej infekcji? Odpowiedzi na te pytania nie zawsze są jednoznaczne, ponieważ immunologia i przebieg kliniczny boreliozy różnią się od tych charakterystycznych dla wielu innych infekcji bakteryjnych.
Kiedy pojawia się wysypka boreliozowa?
Po ukąszeniu przez zakażonego kleszcza bakterie zaczynają namnażać się w skórze. Wysypka boreliozowa pojawia się zazwyczaj 3–30 dni po ukąszeniu kleszcza, najczęściej w ciągu jednego lub dwóch tygodni. Obserwacje sugerują, że jedną z prawdopodobnych przyczyn wysypki jest rozprzestrzenianie się bakterii w tkance skórnej (bakterie Borrelia są łatwiej hodowane lub wykrywane w czerwonym, rozszerzającym się zewnętrznym pierścieniu), ale istnieje wiele przesłanek wskazujących, że wysypka może czasami być reakcją typu alergicznego na białka znajdujące się w ślinie kleszcza. Jeśli wysypka pojawi się w ciągu kilku godzin lub dni od ukąszenia, prawdopodobnie nie jest to pierwsze zetknięcie organizmu z zakażonym kleszczem. Należy zauważyć, że wielu pacjentów w ogóle nie zauważa kleszcza, zwłaszcza jeśli zostali ugryzieni, gdy kleszcz był jeszcze w stadium larwalnym lub nimfalnym. Z tego powodu często zdarza się, że pacjent zauważa jedynie pojawiającą się na skórze czerwoną plamę, nie pamiętając jednocześnie o ukąszeniu przez kleszcza.
Jednak samo pojawiające się zaczerwienienie nie oznacza jeszcze boreliozy. Lekko zaczerwieniona, ewentualnie swędząca reakcja o średnicy kilku milimetrów w miejscu ukąszenia kleszcza może być całkowicie normalną reakcją immunologiczną, która ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Natomiast rumień wędrujący powiększa się stopniowo, zwykle przekraczając 5 centymetrów średnicy, i rozprzestrzenia się przez kilka dni.
Pacjenci często zgłaszają również swędzenie w miejscu ukąszenia kleszcza lub ból w tym miejscu. Objawy te same w sobie nie wskazują na boreliozę z Lyme. Prawdziwa wysypka boreliozowa zazwyczaj nie jest bolesna i nie powoduje znacznego swędzenia, choć może wystąpić łagodne swędzenie lub dyskomfort. Znacznie bardziej charakterystyczne dla tej choroby jest powolne, odśrodkowe rozprzestrzenianie się, podczas którego zaczerwienienie stopniowo rozszerza się na zewnątrz, podczas gdy środek często staje się jaśniejszy, a w bezpośrednim sąsiedztwie ukąszenia pozostaje czerwona plama – w ten sposób powstaje charakterystyczny wzór przypominający „kokardę”.
Często zdarza się, że początkowo w miejscu ukąszenia pojawia się niewielka reakcja zapalna, a po kilku dniach lub tygodniach niezależnie od niej rozwija się rumień wędrujący. Dlatego ważne jest, aby pacjenci zdawali sobie sprawę, że zwykła miejscowa reakcja skórna a rumień boreliozowy to nie to samo.
Czy wszystkie wysypki boreliozowe wyglądają tak samo?
Wysypka boreliozowa w kształcie „muszki”, powszechnie przedstawiana w wyobraźni społecznej, występuje w rzeczywistości tylko w niektórych przypadkach. Oprócz klasycznego rumienia wędrującego – charakteryzującego się pierścieniowym wzorem z jaśniejszym pasmem w środku – znanych jest wiele innych form.
Wysypka boreliozowa może być całkowicie jednolicie czerwona, owalna, o nieregularnych krawędziach, a nawet mieć lekko fioletowy odcień. Może w ogóle nie mieć jaśniejszego środka, co oznacza, że łatwo można ją pomylić z innymi schorzeniami skóry lub ukąszeniami owadów. Z tego powodu samo porównywanie zdjęć może być mylące, ponieważ objawy skórne mogą się znacznie różnić u poszczególnych pacjentów.
Do celów diagnostycznych znacznie ważniejsze od dokładnego wyglądu wysypki jest jej przebieg. Stopniowe rozprzestrzenianie się rumienia wędrującego, możliwość kontaktu z zakażonym kleszczem oraz ogólny obraz kliniczny mają znacznie większe znaczenie niż sam kształt zmiany skórnej.
Czy może pojawić się więcej niż jedna wysypka boreliozowa?
Tak. We wczesnych stadiach boreliozy możliwe jest pojawienie się więcej niż jednej zmiany skórnej. Jeśli bakterie Borrelia rozprzestrzenią się do innych części ciała wraz z krwiobiegiem, mogą pojawić się liczne plamy boreliozowe (wielokrotny rumień wędrujący).
W takich przypadkach u pacjenta zwykle pojawia się pierwotna, większa zmiana w miejscu ukąszenia kleszcza, a kilka dni lub tygodni później mniejsze, podobnie wyglądające czerwone plamy na tułowiu lub kończynach. Nie są one wynikiem kolejnych ukąszeń kleszczy, lecz wtórnymi objawami skórnymi rozwijającymi się w ramach tej samej infekcji.
Wielokrotny rumień wędrujący występuje w Europie rzadziej niż w Ameryce Północnej, co można częściowo wyjaśnić występowaniem różnych gatunków bakterii Borrelia. W Europie chorobę najczęściej wywołują Borrelia garinii i Borrelia afzelii, natomiast w Ameryce Północnej – Borrelia burgdorferi sensu stricto, a ich przebieg kliniczny różni się w pewnym stopniu.
Czy wysypka boreliozowa może powrócić po leczeniu?
Jest to jedno z najczęściej zadawanych przez pacjentów pytań. Wiele osób uważa, że jeśli podobna zmiana skórna pojawi się ponownie miesiące lub lata po skutecznym leczeniu antybiotykami, musi to być „nawrot” poprzedniej infekcji.
Jednak zgodnie z aktualnym stanem wiedzy naukowej większość takich przypadków to nie nawroty, lecz ponowne zakażenia.
Potwierdziło to kilka badań na dużą skalę. W klasycznym badaniu opublikowanym w czasopiśmie „New England Journal of Medicine” porównano szczepy Borrelia wykryte podczas początkowego i nawracającego epizodu rumienia wędrującego, stosując metody genetyki molekularnej. Naukowcy odkryli, że skład genetyczny bakterii wykrytych przy drugiej okazji różnił się w każdym przypadku od szczepu zidentyfikowanego podczas pierwotnej infekcji. Wykazało to, że pacjenci nie walczyli nadal z tą samą infekcją, lecz ulegli ponownemu zakażeniu w wyniku nowego ukąszenia kleszcza.
Ta obserwacja jest szczególnie ważna, ponieważ podkreśla, że naturalna odporność wykształcona po boreliozie nie jest pełna. Innymi słowy, każda osoba, która wcześniej chorowała na boreliozę, może zachorować ponownie w przyszłości, jeśli zostanie ugryziona przez kolejnego zarażonego kleszcza. Wynika to ze znacznej różnorodności genetycznej i serotypowej w obrębie gatunku Borrelia burgdorferi, co oznacza, że profil antygenowy bakterii z poprzedniej infekcji najprawdopodobniej nie będzie podobny do profilu nowej infekcji. Ponowne zakażenie jest szczególnie prawdopodobne u osób, które często przebywają na terenach leśnych lub zarośniętych, lub które są regularnie narażone na kontakt z kleszczami ze względu na charakter pracy lub uprawiane hobby.
Następstwa wysypki boreliozowej – w jaki sposób zanika i jak długo może pozostawać widoczna?
Jednym z najczęstszych pytań zadawanych przez pacjentów po rozpoczęciu kuracji antybiotykowej jest to, jak długo wysypka boreliozowa będzie widoczna i kiedy można uznać, że doszło do wyleczenia. Wiele osób obawia się, że jeśli zaczerwienienie nie ustąpi w ciągu kilku dni, oznacza to, że leczenie było nieskuteczne lub bakterie nadal są obecne w organizmie. Rzeczywistość jest jednak znacznie bardziej złożona.
Rumień wędrujący nie znika z dnia na dzień. Nawet przy odpowiednim leczeniu antybiotykami całkowicie naturalne jest, że zmiany skórne bledną stopniowo w ciągu kilku tygodni. Im większa średnica wysypki na początku leczenia, tym dłużej potrwa jej całkowite ustąpienie. W niektórych przypadkach skóra może pozostawać lekko przebarwiona nawet kilka miesięcy później; nie jest to jednak oznaka aktywnej infekcji, a raczej wskazuje na regenerację pozapalną.
Badania kliniczne pokazują, że u zdecydowanej większości skutecznie leczonych przypadków rumień wędrujący znacznie ustępuje w ciągu kilku tygodni, ale łagodne resztkowe przebarwienie może być widoczne nawet przez 2–3 miesiące. Jest to szczególnie zauważalne u osób o jasnej karnacji i często powoduje niepotrzebne obawy.
Należy podkreślić, że widoczny na skórze ślad resztkowy sam w sobie nie oznacza, że bakteria Borrelia jest nadal obecna. Ustąpienie procesu zapalnego i całkowita regeneracja skóry mogą trwać znacznie dłużej niż wyeliminowanie samej infekcji.
Co się stanie, jeśli plama nie zniknie?
W rzadkich przypadkach rumień wędrujący może nie blednąć w oczekiwanym tempie lub pacjent może odnieść wrażenie, że znów się powiększa. W takich sytuacjach zawsze należy ponownie ocenić stan kliniczny.
Po pierwsze, należy wyjaśnić, czy rzeczywiście jest to ta sama zmiana skórna. Często zdarza się, że pacjent myli nowe ukąszenie owada, reakcję alergiczną, zakażenie grzybicze lub inną chorobę skóry z nawrotem poprzedniej wysypki boreliozowej. Znaczna część schorzeń dermatologicznych może przypominać rumień wędrujący; dlatego diagnoza musi zawsze opierać się na pełnym obrazie klinicznym.
Jeśli w miejscu poprzedniej wysypki nastąpi ponowny aktywny rozwój zmiany lub pojawią się nowe objawy – takie jak gorączka, objawy neurologiczne, zapalenie stawów lub arytmia serca – konieczne jest powtórne badanie lekarskie.
Czy nowa wysypka boreliozowa może pojawić się w innym miejscu na ciele?
Odpowiedź brzmi: tak, ale istnieje kilka możliwych przyczyn takiego stanu rzeczy.
Jedną z możliwości jest to, że w rozproszonej fazie choroby jednocześnie pojawia się kilka zmian skórnych. Te tak zwane wieloogniskowe zmiany rumienia wędrującego stanowią część tej samej infekcji. W takich przypadkach nie chodzi o nowe ukąszenie kleszcza, lecz o to, że bakterie Borrelia rozprzestrzeniły się do innych obszarów skóry poprzez krwiobieg.
Zupełnie inna sytuacja ma miejsce, gdy miesiące lub lata po skutecznym leczeniu pojawia się nowa, klasyczna wysypka boreliozowa, i to w zupełnie innym miejscu na ciele.
Zgodnie z aktualnym stanem wiedzy naukowej zdecydowana większość tych przypadków wynika z nowej infekcji, a nie z nawrotu poprzedniej infekcji.
Badania dotyczące ponownego zakażenia przyniosły szczególnie interesujące wyniki. U pacjentów, u których ponownie wystąpiła choroba, nowe rumień wędrujący był często mniejszy, rzadziej pojawiały się liczne zmiany skórne, a objawy pojawiały się szybciej. Jedną z możliwych przyczyn tego stanu rzeczy jest fakt, że choć częściowa odpowiedź immunologiczna wykształcona podczas poprzedniej infekcji nie zapobiega całkowicie ponownemu zakażeniu, może ona wpływać na jego przebieg.
Co oznacza ponowne zaczerwienienie miejsca ukąszenia kleszcza?
Wielu pacjentów nadal regularnie sprawdza miejsce poprzedniego ukąszenia kleszcza, nawet po upływie miesięcy, i niepokoi się, gdy pojawia się tam łagodne zaczerwienienie.
Istnieje wiele możliwych przyczyn niewielkiego zaczerwienienia w miejscu ukąszenia. Mogą to być: podrażnienie mechaniczne, egzema, ukąszenia innych owadów, zapalenie mieszków włosowych lub zwykłe podrażnienie skóry. Żadnej z tych przyczyn nie należy automatycznie traktować jako nawrotu boreliozy.
Jedną z najważniejszych cech charakterystycznych prawdziwego rumienia wędrującego pozostaje fakt, że nadal się on powiększa. Czerwona plamka o średnicy kilku milimetrów lub niewielki obrzęk w miejscu ukąszenia kleszcza, który pozostaje niezmieniony lub znika w ciągu kilku dni, sam w sobie nie wskazuje na aktywną infekcję wywołaną przez bakterie Borrelia.
Czy konieczne jest powtórne badanie serologiczne?
Diagnoza boreliozy pozostaje diagnozą kliniczną. Zarówno międzynarodowe, jak i krajowe wytyczne podkreślają, że w przypadku charakterystycznego rumienia wędrującego badania serologiczne nie są wymagane ani do ustalenia diagnozy, ani do rozpoczęcia leczenia. Jest to prawda; jednakże jeśli badania serologiczne nie zostaną przeprowadzone bezpośrednio po ukąszeniu, tracimy jedyną szansę na wyjaśnienie, czy w danym przypadku mamy do czynienia z ponownym zakażeniem, czy też z zakażeniem pierwotnym.
Co ważniejsze, po skutecznym leczeniu antybiotykami przeciwciała mogą pozostawać wykrywalne przez miesiące, a nawet lata. Z tego powodu dodatni wynik badania serologicznego w kierunku boreliozy nie pozwala ustalić, czy pacjent wyzdrowiał, ani czy nowe zmiany skórne są związane z poprzednią infekcją. W miarę możliwości należy stosować bezpośrednie metody diagnostyczne, które zapewniają najdokładniejsze wyniki dotyczące aktualnej infekcji.
Jeśli charakterystyczny rumień wędrujący pojawi się ponownie miesiące lub lata później, należy go ocenić jako nowe zdarzenie kliniczne. W takich przypadkach decyzja powinna opierać się nie na wcześniejszych wynikach badań laboratoryjnych, ale na aktualnych objawach pacjenta, prawdopodobieństwie ekspozycji na kleszcze oraz charakterze zmiany skórnej.
Podsumowanie
Wysypka boreliozowa jest najważniejszym wczesnym objawem ostrzegawczym boreliozy; jednak jej wygląd i dalszy przebieg są znacznie bardziej zróżnicowane, niż zakłada większość pacjentów. Po leczeniu zmiana skórna zazwyczaj stopniowo zanika, a ewentualne pozostałe przebarwienia same w sobie nie wskazują na utrzymującą się infekcję. Jeśli po upływie miesięcy lub lat ponownie pojawi się charakterystyczna, rozszerzająca się wysypka boreliozowa, aktualne dowody naukowe wskazują, że najbardziej prawdopodobną przyczyną nie jest nawrót poprzedniej infekcji, lecz raczej ponowne zakażenie wynikające z nowego ukąszenia kleszcza.
Dlatego nawet po skutecznym wyleczeniu boreliozy nadal ważne jest zabezpieczanie się przed kleszczami, ponieważ przebyta infekcja nie zapewnia pełnej odporności na nową infekcję. Wczesne wykrycie i terminowo rozpoczęte leczenie antybiotykami pozostają najważniejszymi środkami zapobiegania powikłaniom.
Źródła:
(C) Fundacja Boreliozy z Lyme
