A Lyme borreliosis Európa leggyakoribb kullancsok által terjesztett bakteriális fertőző betegsége, amelyet a Borrelia burgdorferi sensu lato csoportba tartozó baktériumok okoznak. Magyarországon évente több ezer új megbetegedést diagnosztizálnak, de a valós esetszám ennél feltehetően jóval magasabb, mivel nem minden beteg fordul orvoshoz, illetve a kórkép korai tüneteit nem mindig ismerik fel időben. A betegség legismertebb korai tünete a Lyme-folt, orvosi nevén erythema migrans, amely sok esetben az egyetlen figyelmeztető jel arra, hogy a szervezetben Borrelia-fertőzés alakult ki, de fontos megemlíteni, hogy az esetek mindössze harmadában jeleik csak meg.
A Lyme-folt megjelenése azonban számos kérdést vet fel a betegekben. Vajon mindig csak egyszer jelenik meg? Visszatérhet ugyanott vagy máshol? Mit jelent, ha a kezelés után hónapokkal vagy akár évekkel később ismét kialakul egy hasonló bőrelváltozás? Elképzelhető-e, hogy egy újabb kullancscsípést követően ismét Lyme-folt alakul ki, vagy ez már a korábbi fertőzés kiújulását jelenti? Ezekre a kérdésekre a válasz nem minden esetben egyszerű, hiszen a Lyme-kór immunológiája és klinikai lefolyása számos más bakteriális fertőzéstől eltér.
Mikor jelenik meg a Lyme-folt?
A fertőzött kullancs csípését követően a baktériumok a bőrben is elkezdenek szaporodni. A Lyme-folt megjelenése általában 3–30 nappal a kullancscsípés után várható, leggyakrabban egy-két héten belül. A megfigyelések szerint a folt egyik valószínű oka a baktériumok terjedése a bőrszövetben (a piros, terjedő külső körből sikeresebb a Borrelia tenyésztése vagy kimutatása), de számos jel utal arra, hogy a folt néha lehet egy allergiás jellegű reakció a kullancs nyálában található fehérjékre. Amennyiben a folt a csípés után néhány órán vagy napon belül alakul ki, akkor valószínűsíthető, hogy ez már nem az első találkozása a szervezetnek egy fertőzött kullanccsal. Fontos tudni, hogy sok beteg egyáltalán nem veszi észre a kullancsot, különösen akkor, ha az még lárva vagy nimfa alakban csípte meg. Emiatt gyakori, hogy a páciens csak azt észleli, hogy egy piros folt kezd növekedni a bőrén, miközben kullancscsípésre nem emlékszik.
A kialakuló bőrpír viszont önmagában nem jelent Lyme-kórt. A kullancscsípés helyén kialakuló néhány milliméteres, enyhén vörös, esetleg viszkető reakció teljesen normális immunválasz lehet, amely néhány nap alatt magától megszűnik. Ezzel szemben az erythema migrans fokozatosan növekszik, átmérője rendszerint meghaladja az 5 centimétert, és napokon keresztül tovább terjed.
A betegek gyakran számolnak be arról is, hogy a kullancscsípés viszket, vagy hogy a csípés helye fáj. Ezek a tünetek önmagukban nem utalnak Lyme borreliosisra. A valódi Lyme-folt többnyire nem fájdalmas és nem viszket jelentősen, bár enyhe viszketés vagy diszkomfort előfordulhat. Sokkal jellemzőbb rá a lassú, centrifugális terjedés, amelynek során a bőrpír fokozatosan kifelé növekszik, miközben a közepe gyakran halványabbá válik, illetve a csípés közvetlen környezetében egy piros folt marad meg – így alakul ki a jellegzetes kokárda-mintázat.
Nem ritka, hogy a csípés helyén kezdetben egy kisebb gyulladásos reakció jelentkezik, majd néhány nap vagy hét elteltével ettől függetlenül kialakul az erythema migrans. Ezért a betegek számára fontos tudni, hogy egy egyszerű helyi bőrreakció és a Lyme-folt nem ugyanaz a jelenség.
Minden Lyme-folt egyforma?
A köztudatban élő “kokárda alakú” Lyme-folt valójában csak az esetek egy részében figyelhető meg. A klasszikus, középen egy csíkban halványabb, gyűrűs rajzolatú erythema migrans mellett számos más megjelenési forma ismert.
A Lyme-folt lehet teljesen homogén vörös, ovális, szabálytalan szélű vagy akár enyhén lilás árnyalatú is. Előfordulhat, hogy a közepén egyáltalán nincs kivilágosodás, így könnyen összetéveszthető más bőrbetegségekkel vagy rovarcsípésekkel. Ezért önmagában a fényképek összehasonlítása félrevezető lehet, ugyanis a különböző betegek bőrtünetei jelentősen eltérhetnek egymástól.
A diagnózis szempontjából sokkal fontosabb a folt viselkedése, mint a pontos kinézete. Az erythema migrans fokozatos növekedése, a fertőzött kullancs-expozíció lehetősége és a klinikai kép együtt sokkal nagyobb jelentőségű, mint önmagában a bőrjelenség alakja.
Megjelenhet több Lyme-folt is?
Igen. A Lyme-kór korai szakaszában előfordulhat, hogy nem csupán egyetlen bőrelváltozás jelenik meg. Ha a Borrelia baktériumok a véráramon keresztül a szervezet más területeire is eljutnak, akkor több Lyme-folt (multiple erythema migrans) is kialakulhat.
Ilyenkor a betegnek rendszerint van egy elsődleges, nagyobb elváltozása a kullancscsípés helyén, majd néhány nappal vagy héttel később kisebb, hasonló kinézetű bőrpírok jelennek meg a törzsön vagy a végtagokon. Ezek nem újabb kullancscsípések következményei, hanem ugyanazon fertőzés során kialakuló másodlagos bőrtünetek.
A többes erythema migrans Európában ritkább, mint Észak-Amerikában, ami részben az eltérő Borrelia-fajokkal magyarázható. Európában leggyakrabban a Borrelia garinii és Borrelia afzelii, míg Észak-Amerikában a Borrelia burgdorferi sensu stricto okozza a betegséget, és ezek klinikai viselkedése bizonyos mértékben eltér egymástól.
Visszatérhet a Lyme-folt a kezelés után?
Ez az egyik leggyakoribb kérdés, amelyet a betegek feltesznek. Sokan úgy gondolják, hogy ha hónapokkal vagy évekkel a sikeres antibiotikum-kezelést követően ismét egy hasonló bőrelváltozás jelenik meg, akkor biztosan a korábbi fertőzés “kiújult”.
A jelenlegi tudományos ismeretek alapján azonban a legtöbb ilyen eset nem relapszus, hanem újrafertőződés.
Ezt több nagy betegszámú vizsgálat is igazolta. A New England Journal of Medicine-ben megjelent egyik klasszikus tanulmányban molekuláris genetikai módszerekkel hasonlították össze a korábbi és az ismét kialakuló erythema migrans során kimutatott Borrelia-törzseket. A kutatók azt találták, hogy a második alkalommal kimutatott baktérium genetikai állománya minden esetben különbözött az első fertőzés során azonosított törzstől. Ez azt bizonyította, hogy a betegek nem ugyanazzal a fertőzéssel küzdöttek tovább, hanem egy új kullancscsípés következtében ismét megfertőződtek.
Ez a megfigyelés azért különösen fontos, mert rávilágít arra, hogy a Lyme borreliosis után kialakuló természetes immunitás nem teljes. Más szóval: aki egyszer már átesett Lyme-kóron, később ismét megbetegedhet, ha egy újabb fertőzött kullancs megcsípi. A Borrelia burgdorferi genetikai és szerotípusos változatossága ugyanis jelentős, így nagy valószínűséggel a már átvészelt fertőzés a szervezet számára nem hasonló az új fertőzésben jelentkező baktérium antigén-készletével. Az újrafertőződés különösen azoknál fordulhat elő, akik gyakran tartózkodnak erdős, bozótos területeken, vagy munkájukból, hobbijukból adódóan rendszeresen ki vannak téve kullancsexpozíciónak.
A Lyme-folt utóélete – hogyan tűnik el, és meddig maradhat látható?
A betegek egyik leggyakoribb kérdése az antibiotikum-kezelés megkezdése után, hogy meddig látható a Lyme-folt, illetve mikor tekinthető gyógyultnak. Sokan attól tartanak, hogy amennyiben a bőrpír nem múlik el néhány nap alatt, a kezelés hatástalan volt, vagy a baktérium még mindig jelen van a szervezetben. A valóság azonban ennél jóval összetettebb.
Az erythema migrans nem egyik napról a másikra tűnik el. Még megfelelő antibiotikum-kezelés mellett is teljesen természetes, hogy a bőrelváltozás fokozatosan, hetek alatt halványodik. Minél nagyobb volt a folt átmérője a kezelés megkezdésekor, annál hosszabb idő szükséges ahhoz, hogy teljesen eltűnjön. Egyes esetekben a bőr még hónapokkal később is enyhén elszíneződött maradhat, ami azonban már nem aktív fertőzésre, hanem a gyulladás utáni regenerációra utal.
A klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a sikeresen kezelt erythema migrans túlnyomó többsége néhány héten belül jelentősen visszahúzódik, de az enyhe maradványelszíneződés akár 2–3 hónapig is észlelhető lehet. Ez különösen világos bőrű egyéneknél feltűnő, és sokszor indokolatlan aggodalmat kelt.
Fontos hangsúlyozni, hogy a bőrön látható maradványfolt önmagában nem jelenti azt, hogy a Borrelia baktérium még mindig jelen van. A gyulladásos folyamat lezajlása és a bőr teljes regenerációja lényegesen tovább tarthat, mint maga a fertőzés felszámolása.
Mi történik, ha a folt nem múlik el?
Ritkábban előfordulhat, hogy az erythema migrans nem halványul megfelelő ütemben, vagy a beteg úgy érzi, ismét növekedni kezd. Ilyenkor mindig újra kell értékelni a klinikai helyzetet.
Elsőként azt kell tisztázni, hogy valóban ugyanarról a bőrelváltozásról van-e szó. Nem ritka, hogy a beteg egy újabb rovarcsípést, allergiás reakciót, gombás fertőzést vagy más bőrbetegséget vél a korábbi Lyme-folt visszatérésének. A bőrgyógyászati kórképek jelentős része hasonlíthat erythema migransra, ezért a diagnózist mindig a teljes klinikai kép alapján kell felállítani.
Amennyiben a korábbi folt helyén ismét aktív növekedés indul meg, vagy új tünetek – például láz, idegrendszeri panaszok, ízületi gyulladás vagy szívritmuszavar – jelentkeznek, ismételt orvosi vizsgálat szükséges.
Kialakulhat új Lyme-folt máshol a testen?
A válasz igen, de ennek több lehetséges oka van.
Az egyik lehetőség, hogy a betegség szóródásos szakaszában egyszerre több bőrelváltozás alakul ki. Ezek az úgynevezett többszörös erythema migrans (multiple erythema migrans) elváltozások ugyanazon fertőzés részét képezik. Ilyenkor nem új kullancscsípésről van szó, hanem arról, hogy a Borrelia baktériumok a véráramon keresztül más bőrterületekre is eljutottak.
Egészen más helyzet, amikor a sikeres kezelés után hónapokkal vagy évekkel később jelenik meg egy új, klasszikus Lyme-folt, ráadásul teljesen más testtájon.
A jelenlegi szakirodalom alapján ezek túlnyomó többsége új fertőzés következménye, nem pedig a korábbi fertőzés kiújulása.
A reinfekciót igazoló vizsgálatok különösen érdekes eredményre jutottak. Az ismételten megbetegedő betegekben az új erythema migrans gyakran kisebb méretű volt, ritkábban alakult ki többes bőrelváltozás, és a tünetek is hamarabb jelentkeztek. Ennek egyik feltételezett oka, hogy a korábbi fertőzés során kialakult részleges immunválasz ugyan nem akadályozza meg teljesen az új fertőződést, de befolyásolhatja annak lefolyását.
Mit jelent, ha ismét piros lesz a kullancscsípés helye?
Sok beteg hónapokkal később is rendszeresen ellenőrzi a korábbi kullancscsípés nyomát, és megijed, ha ott ismét enyhe bőrpír jelenik meg.
A csípés helyén kialakuló kisebb bőrpírnak számos oka lehet. Előfordulhat mechanikai irritáció, ekcéma, más rovarcsípés, szőrtüszőgyulladás vagy egyszerű bőrirritáció is. Ezek egyikét sem szabad automatikusan a Lyme-kór kiújulásának tekinteni.
A valódi erythema migrans egyik legfontosabb jellemzője továbbra is az, hogy folyamatosan növekszik. Egy néhány milliméteres piros pont vagy enyhe kullancscsípés duzzanat, amely néhány nap alatt változatlan marad vagy elmúlik, önmagában nem utal aktív Borrelia-fertőzésre.
Szükség van-e ismételt szerológiai vizsgálatra?
A Lyme-folt diagnózisa továbbra is klinikai diagnózis. A nemzetközi és hazai ajánlások egyaránt hangsúlyozzák, hogy jellegzetes erythema migrans esetén a szerológiai vizsgálat sem a diagnózis felállításához, sem a kezelés megkezdéséhez nem szükséges. Ez igaz, azonban ha nem végzünk szerológiai vizsgálatot a csípés után közvetlenül, akkor elmulasztjuk az egyetlen lehetőséget annak tisztázására, hogy újrafertőződésről, vagy első fertőzésről van szó.
Még fontosabb, hogy a sikeres antibiotikum-kezelés után az ellenanyagok hónapokig, sőt akár évekig is kimutathatók maradhatnak. Emiatt egy pozitív Lyme-szerológia nem alkalmas annak eldöntésére, hogy a beteg meggyógyult-e, illetve hogy egy esetleges új bőrelváltozás a régi fertőzéshez kapcsolódik-e. Amennyiben lehetőségünk van, dolgozzunk direkt diagnosztikai módszerekkel, melyek a legpontosabb eredményt adják az aktuális fertőzéssel kapcsolatban.
Amennyiben hónapokkal vagy évekkel később ismét jellegzetes erythema migrans jelenik meg, azt új klinikai eseményként kell értékelni. A döntést ilyenkor sem a korábbi laboreredmények, hanem a beteg aktuális tünetei, a kullancsexpozíció valószínűsége és a bőrelváltozás jellege alapján kell meghozni.
Összegzés
A Lyme-folt a Lyme borreliosis legfontosabb korai figyelmeztető jele, azonban megjelenése és későbbi sorsa sokkal változatosabb annál, mint amit a legtöbb beteg feltételez. A kezelés után a bőrelváltozás rendszerint fokozatosan halványul el, és az esetleges maradványelszíneződés önmagában nem utal fennmaradó fertőzésre. Ha hónapokkal vagy évekkel később ismét egy jellegzetes, növekvő Lyme-folt jelenik meg, a jelenlegi tudományos bizonyítékok alapján ennek legvalószínűbb oka nem a korábbi fertőzés kiújulása, hanem egy újabb kullancscsípés következtében kialakult reinfekció.
A Lyme-kór sikeres kezelését követően tehát továbbra is fontos a kullancsok elleni védekezés, hiszen a korábbi fertőzés nem biztosít teljes védettséget az újabb megbetegedéssel szemben. A korai felismerés és a megfelelő időben megkezdett antibiotikum-kezelés továbbra is a szövődmények megelőzésének legfontosabb eszköze.
Források:
(C) Lyme Borreliosis Alapítvány
