Późne i rzadkie objawy skórne boreliozy

Borelioza, wywoływana przez niektóre gatunki bakterii z kompleksu Borrelia burgdorferi sensu lato – głównie B. afzelii i B. garinii w Europie – może wiązać się z różnymi objawami skórnymi, które wskazują na różne stadia choroby. Chociaż najbardziej znanym objawem wczesnej fazy jest rumień wędrujący, późniejsze i rzadsze objawy skórne boreliozy, takie jak limfocytoma borrelia i przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn, są równie ważne dla rozpoznania i diagnozy choroby.

Limfocytoma boreliozowa jest pseudonowotworem komórek B, który rozwija się jako reakcja skórna na obecność antygenów Borrelia burgdorferi sensu lato (Bbsl). Borrelia jest najczęstszą przyczyną tego typu reakcji limfoproliferacyjnej w Europie.

Limfocytoma boreliozowa (BL) jest charakterystyczną zmianą skórną, która występuje głównie u dzieci. Może poprzedzać lub towarzyszyć rumieniowi wędrującemu. Klinicznie objawia się jako bezbolesny, ostro zarysowany, niebieskawo-czerwony guzek lub blaszka, najczęściej na płatku ucha lub mosznie u dzieci oraz wokół brodawki sutkowej lub w przedniej fałdzie pachowej u dorosłych. Ma rozmiar 1-5 cm, a jego powierzchnia jest często lekko wgłębiona. Może pojawić się w miejscu poprzedniego rumienia wędrującego lub wraz z rumieniem wędrującym, czemu towarzyszy powiększenie regionalnych węzłów chłonnych. Zmiana ta pojawia się podostro i stanowi około 5% objawów skórnych w boreliozie z Lyme. Historia ukąszeń przez kleszcze jest jeszcze rzadziej pozytywna niż w przypadku rumienia wędrującego (szczególnie u dzieci), a okres inkubacji może być dłuższy. Obraz histologiczny wykazuje rozlane nacieki limfocytarne okołonaczyniowe i okołozmianowe, często z centrami germinacyjnymi zdominowanymi przez komórki B CD20-dodatnie, ale obecne są również komórki T CD3-dodatnie i komórki plazmatyczne. Rozpoznania limfocytoma Borrelia nie można postawić wyłącznie na podstawie objawów klinicznych; obecność patogenu należy potwierdzić bezpośrednimi metodami badawczymi, gdy tylko jest to możliwe.

Diagnozy różnicowe obejmują reakcję na ukąszenie owada, chłoniaka skórnego, ziarniniak ciała obcego, sarkoidozę, przerzuty skórne, bliznowce, zapalenie obrąbka chrzęstnego, ziarniniak twarzy, ziarniniakowe kontaktowe zapalenie skóry i chorobę Pageta.

Przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (ACA) jest objawem skórnym charakterystycznym dla przewlekłego, późnego stadium boreliozy z Lyme, które występuje prawie wyłącznie w Europie, głównie u starszych kobiet. U mniej niż 10-20% pacjentów występowało ono w tym samym obszarze ciała, w którym miesiące lub lata wcześniej pojawił się rumień wędrujący. Rozwija się głównie na dużych stawach i dystalnych częściach kończyn, ale może również pojawić się na twarzy i tułowiu. Choroba rozwija się stopniowo. We wczesnych stadiach charakteryzuje się obrzękiem skóry, któremu towarzyszy łagodny rumień. Na kończynach może również pojawić się rumień nitkowaty, np. prążki łokciowe na przedramionach i prążki piszczelowe na podudziach. Ponieważ w tej fazie zazwyczaj nie występują żadne subiektywne objawy, wczesna ACA (borelioza w stadium 1) często pozostaje niezauważona. W późniejszym stadium 2 skóra staje się cienka, zanikowa i pomarszczona, kości wystają z grzbietu dłoni, a naczynia krwionośne są widoczne przez skórę. Często występują teleangiektazje, żylaki i zaburzenia pigmentacji.

W początkowej fazie ACA, histologicznie można ją opisać jako pasmowaty naciek limfohistiocytarny, który występuje w powierzchniowej warstwie skóry właściwej i wokół rozszerzonych naczyń krwionośnych i ma znaczną zawartość komórek plazmatycznych. Stan ten przechodzi w fazę zanikową, charakteryzującą się obrzękiem, homogenizacją, a następnie degeneracją włókien kolagenowych i elastycznych. Faza ta pomaga odróżnić ACA od układowego twardziny skóry, w której włókna elastyczne nie są uszkodzone. Choroba często wiąże się z neuropatią obwodową, która występuje głównie w postaci allodynii. Obecność wysokiego miana przeciwciał IgG przeciwko Borrelia może być ważną informacją dla diagnozy, ale dodatni wynik IgM wykrywa się tylko w około jednej czwartej przypadków, więc ostateczna diagnoza zawsze wymaga bezpośredniego badania, jeśli jest dostępne.

Diagnoza ACA jest pomijana klinicznie w 80% przypadków i często pozostaje nierozpoznana przez miesiące lub lata. Spektrum diagnostyki różnicowej jest bardzo szerokie i zależy od stadium choroby. Najczęściej mylona jest z przewlekłą niewydolnością żylną (21%). Ponadto może być błędnie rozpoznana jako zakrzepica żył głębokich, powierzchowne zapalenie żył, choroba naczyń tętniczych, akrocyjanoza, livedo reticularis, obrzęk limfatyczny, odmrożenie, starzenie się skóry, róża, erysipeloid, zapalenie kaletki/zapalenie stawów lub twardzina skóry. Należy zauważyć, że wśród współistniejących zakażeń boreliozą Bartonella może również przyczyniać się do zniszczenia głębszych warstw skóry i uszkodzenia włókien elastycznych, więc można sobie wyobrazić, że obraz kliniczny może nie wykazywać wyłącznie objawów zakażenia Borrelia.

Borelioza może powodować objawy skórne na wszystkich etapach choroby. Oprócz wyżej wymienionych, najczęściej występujące choroby skóry związane z boreliozą to:

Na początku choroby obserwuje się plamiste zmiany, którym towarzyszy łagodne, promieniście rozprzestrzeniające się zaczerwienienie zapalne (rumień). Zjawisko to może występować pojedynczo lub w grupach. Rumień stopniowo zanika w środkowej części, zastępowany przez twardy obszar w kształcie dysku, w kolorze kości słoniowej, otoczony niebiesko-fioletowym pierścieniem. W późnej fazie rozwija się zanik: na brzegach można zaobserwować brudno-szaro-brązowe przebarwienia, podczas gdy środkowa część jest zazwyczaj przebarwiona. W tej fazie może również wystąpić wypadanie włosów i zanik gruczołów łojowych. Morphea najczęściej występuje na tułowiu, rzadziej na kończynach. Zmiany mogą być rozproszone, ale mogą również łączyć się w plamy, a nawet uogólniać się, co utrudnia odróżnienie ich od twardziny układowej.

Na początku choroby obserwuje się małe, okrągłe lub owalne zmiany zanikowe o barwie od porcelanowej do niebieskawo-białej, które później łączą się w nieregularne, większe obszary. Na powierzchni starszych zmian pojawiają się drobne, pergaminowe fałdy, z hiperkeratozą mieszkową i stożkowymi grudkami. Najczęstsze miejsca występowania LSA u kobiet i mężczyzn to: boki szyi, ramiona, powierzchnie zginaczy przedramion, okolice podpiersiowe, okolice odbytu i okolice odbytu oraz narządy płciowe.

Według badania opublikowanego w artykule naukowym bakteria Borrelia burgdorferi sensu lato została wykryta u 63% pacjentów z LSA. Częstotliwość wykrywania była znacznie wyższa w początkowej fazie zapalnej LSA (80%) niż w późnej fazie zanikowej (33,3%).

Pojawiają się nieregularne, ostro zarysowane, dyskopodobne blaszki zanikowe pokryte teleangiektazjami. Część środkowa ma kolor żółtawo-brązowo-czerwono-żółty, jest sklerotyczna i twarda. Kilka ognisk może się łączyć. W około 30% przypadków powstają trudno gojące się owrzodzenia o żółtawej, tłustej, martwiczej podstawie i gęstych brzegach. Podczas gojenia można zaobserwować zanik skóry i utratę przydatków skóry.

W jednym badaniu Borrelia została wykryta u 75% (42/56) pacjentów z NL badanych za pomocą FFM. W przypadkach cięższych stanów zapalnych patogen wykryto w 92,7% (38/41) przypadków, natomiast w fazie zanikowej, bez stanów zapalnych, wykryto go tylko w 26,7% (4/15) przypadków.

Pojawiają się małe, ostro zarysowane, lekko zaczerwienione, lekko błyszczące grudki. W miarę wzrostu tworzą one zmiany w kształcie łuku lub pierścienia, z zagłębieniem w środku. Mogą również rozwinąć się zmiany wtórne, takie jak nadżerki i owrzodzenia. Typowe lokalizacje: grzbiety dłoni i stóp, stawy palców, łokcie, kolana, pośladki. Rozróżniamy typ rumieniowy, podskórny, rozsiany, perforujący i blaszkowaty. Obecność przeciwciał anty-Borrelia w GA odnotowano już w 1987 roku.

Charakteryzuje się czerwono-żółtymi, brązowawymi grudkami, pierścieniowymi blaszkami, bliznami i teleangiektazjami, głównie wokół oczu, ale może również występować na tułowiu i proksymalnych kończynach. NXG często wiąże się z paraproteinemią, innymi nowotworami i chorobami limfoproliferacyjnymi, a także opisywano go w związku ze sklerodermią.

W badaniu europejskim Borrelia została wykryta u 6 z 7 pacjentów (samodzielnie, w parach lub w grupach). Spośród przypadków pozytywnych 4 były również pozytywne w teście PCR. Jednak 2 przypadki były negatywne.

Związek między boreliozą a rumieniem wielopostaciowym (EM) jest rzadki, ale udokumentowany. EM jest ostrą, immunologiczną reakcją skórną najczęściej związaną z infekcjami wirusowymi, w szczególności wirusem opryszczki pospolitej, ale może być również wywołana przez niektóre infekcje bakteryjne, w tym boreliozę wywołaną przez Borrelia burgdorferi.

W kilku badaniach przypadków opisano zmiany skórne podobne do rumienia wielopostaciowego u pacjentów z boreliozą. Zmiany te często pojawiają się jako plamisto-grudkowe zmiany rumieniowe z sinoczerwonym środkiem na tułowiu i kończynach. Wystąpienie EM w boreliozie prawdopodobnie nie jest bezpośrednią reakcją wywołaną przez krętki, ale wtórną odpowiedzią immunologiczną na infekcję.

Na przykład w badaniu przypadku 50-letniego mężczyzny pojawieniu się rumienia wielopostaciowego poprzedzała łagodna gorączka i zgłaszane wcześniejsze ukąszenie przez kleszcza. Miano przeciwciał Borrelia było wysokie (1:8192), biopsja skóry wykazała okołonaczyniowy naciek limfocytowy, a objawy dobrze reagowały na leczenie doksycykliną – EM ustąpiło w pierwszym tygodniu leczenia, a poziom przeciwciał stopniowo się obniżał. Barwieniem metodą Steinera nie wykryto krętków, a obraz histologiczny nie był specyficzny, ale mógł być związany z EM.

Chociaż EM nie jest klasycznym objawem skórnym boreliozy – w przeciwieństwie do rumienia wędrującego, limfocytomy borrelia lub przewlekłego zanikowego zapalenia skóry kończyn – może wystąpić w niektórych przypadkach i należy go traktować jako ważną diagnozę różnicową.

Ogólnie rzecz biorąc, objawy skórne boreliozy mają znaczącą wartość diagnostyczną, zwłaszcza te, które pojawiają się w późnych stadiach, takie jak limfocytoma borrelia i ACA. Aby postawić trafną diagnozę, konieczne jest połączenie obrazu klinicznego, bezpośrednich badań, jeśli to możliwe, testów serologicznych, analizy histologicznej oraz, w stosownych przypadkach, metod diagnostyki molekularnej.

Dr Klára Esztó, dermatolog, wenerolog, immunolog kliniczny, wykład uniwersytecki na temat „Boreliozy z Lyme”

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23986790/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38651851/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18973402/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21903253/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15358567/