Kwestia etiologii stwardnienia rozsianego pozostaje do dziś nierozstrzygnięta. Choroba ta jest klasycznie przewlekłą, immunologiczną chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego, w której współczesna perspektywa neurologiczna kładzie nacisk na połączoną rolę czynników autoimmunologicznych i środowiskowych. Jednocześnie od dawna pojawia się inna koncepcja: że przynajmniej w niektórych przypadkach u podstaw choroby może leżeć przewlekła infekcja, w szczególności borelioza wywołana przez Borrelia burgdorferi. Do tej pory ujawniono wiele dowodów, które pomagają wypełnić luki we wczesnych teoriach.
Teoria i dowody dotyczące powiązań między boreliozą a stwardnieniem rozsianym
Artykuł Markusa Fritzschego, opublikowany w 2005 roku, najsilniej przedstawia hipotezę zakaźną. Według autora przewlekła borelioza może nawet leżeć u podstaw stwardnienia rozsianego, co popiera argumentami epidemiologicznymi, mikrobiologicznymi, immunologicznymi i terapeutycznymi. Fritzsche zaczyna od zauważenia, że rozmieszczenie geograficzne SM w wielu miejscach pokrywa się z rozprzestrzenianiem się Borrelia burgdorferi i kleszczy z rodzaju Ixodes. Twierdzi on, że nie jest to zwykły zbieg okoliczności, ale może wskazywać, że krętki przenoszone przez kleszcze wywołują w niektórych przypadkach przewlekły proces zapalny w ośrodkowym układzie nerwowym.
Kluczowym elementem rozumowania Fritzschego jest to, że Borrelia może utrzymywać się w organizmie przez długi czas, unikać układu odpornościowego, a następnie uaktywniać się ponownie. Model ten stanowiłby wyjaśnienie zmiennego, nawracająco-ustępującego przebiegu stwardnienia rozsianego. Autor sugeruje zatem, że skojarzone leczenie antybiotykami przeciwko Borrelia – na przykład stosowanie minocykliny, tinidazolu i hydroksychlorochiny – mogłoby stanowić opcję terapeutyczną. Skojarzone leczenie antybiotykami doprowadziło do remisji lub długotrwałego wyleczenia w wielu przypadkach klinicznych SM. Należy jednak zauważyć, że sam Fritzsche uważa, iż do potwierdzenia tej teorii konieczne jest przeprowadzenie randomizowanego, prospektywnego badania klinicznego z podwójnie ślepą próbą.
W kontekście węgierskim na szczególną uwagę zasługuje praca dr. Béla Pála Bózsika; jest on kluczową postacią w krajowych badaniach i diagnostyce boreliozy i szczególnie podkreślał znaczenie metod bezpośredniego wykrywania. Był pierwszym i jak dotąd jedynym, który wykazał obecność Borrelia w archiwalnych próbkach od pacjentów ze stwardnieniem rozsianym za pomocą testów immunofluorescencyjnych, co od tamtej pory pozostaje jednym z najsilniejszych filarów hipotezy infekcyjnej. Ponadto przedstawił on na konferencjach liczne przypadki kliniczne, w których leczenie borrelią doprowadziło do całkowitego ustąpienia objawów stwardnienia rozsianego.
W kontrapunkcie podkreślono wyraźne cechy charakterystyczne obu zespołów;
;
Natomiast w badaniu Schmutzharda z 1989 r. wyraźnie stwierdzono, że chociaż trzeciorzędowa borelioza atakująca ośrodkowy układ nerwowy jest prawdziwym schorzeniem, różni się ona od stwardnienia rozsianego i nie ma udowodnionego związku etiologicznego między tymi dwiema chorobami. Według autora neuroborelioza może być „wielkim naśladowcą”, tzn. może klinicznie naśladować stany podobne do SM, ale to nie czyni jej identyczną z SM. Głównym argumentem Schmutzharda jest to, że związane z wiekiem, kliniczne, dotyczące płynu mózgowo-rdzeniowego, epidemiologiczne i demograficzne cechy obu chorób różnią się od siebie.
Schmutzhard uważa wyniki badań płynu mózgowo-rdzeniowego za szczególnie decydujące. Jego zdaniem w przypadku SM wzrost stężenia białka i liczby komórek w płynie mózgowo-rdzeniowym jest zazwyczaj łagodny, podczas gdy w przypadku postępującego boreliozowego zapalenia mózgu i rdzenia kręgowego mogą wystąpić znacznie wyższe poziomy białka i bardziej wyraźna pleocytoza. Ponadto wykrycie produkcji przeciwciał do borelii w przestrzeni podpajęczynówkowej ma kluczowe znaczenie w diagnozowaniu powikłań neurologicznych boreliozy, podczas gdy w przypadku SM zazwyczaj nie występuje. W późniejszym badaniu Heller również podkreślił, że oba schorzenia mogą być podobne pod względem klinicznym i w odniesieniu do płynu mózgowo-rdzeniowego, ale można je rozróżnić za pomocą metod immunologicznych.
Teoria Schmutzharda opiera się jednak na błędnym kołowym rozumowaniu, ponieważ chociaż diagnoza neuroboreliozy jest dyskusyjna, obowiązkowym elementem jest obecność dodatnich poziomów przeciwciał przeciwko Borrelia w parach surowica-płyn mózgowo-rdzeniowy, a także pleocytoza. Czułość diagnostyki laboratoryjnej neuroboreliozy opartej na tej zasadzie jest nieznana i nie można wykluczyć, że badania te faktycznie obejmują jedynie ułamek zakażeń układu nerwowego wywołanych przez Borrelia. Nie jest przypadkiem, że eksperci opowiadają się za stosowaniem nowszych metod diagnostycznych, takich jak CXCL13, którego poziom jest podwyższony nie tylko w neuroboreliozie, ale również u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym. Ponadto odniesienia epidemiologiczne i demograficzne są również błędne, ponieważ w przypadku wszystkich zakażeń Borrelia, w tym ciężkich, obserwuje się podobną przewagę kobiet, jak w przypadkach stwardnienia rozsianego.
Czy laboratorium może podjąć decyzję?
W swoim artykule przedstawiającym tę teorię Fritzsche nie tylko analizuje korelacje statystyczne, ale także wymienia dostępne do tej pory dowody z badań na ludziach i zwierzętach dotyczące obecności Borrelia u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, co stanowi przekonujące argumenty. Wśród metod opartych na bezpośrednim wykrywaniu przedstawia kilka, które potwierdziły obecność patogenu w sklerotycznej tkance mózgowej lub płynie mózgowo-rdzeniowym.
Inne badania przedstawiają niejednoznaczny obraz. Niektóre wczesne badania serologiczne nie wykazały przekonującego związku między zakażeniem Borrelia a SM, podczas gdy inne odnotowały wyższą seropozytywność Borrelia w grupach pacjentów ze SM. Jednak większość badań uwzględnia w grupie boreliozy wyłącznie tych pacjentów, którzy spełniają surowe kryteria neuroboreliozy i wykazują odpowiedź przeciwciał w płynie mózgowo-rdzeniowym. Jeśli nie stosuje się tych surowych kryteriów, wyniki wskazują na silniejszą korelację. Na przykład polskie badanie seroepidemiologiczne opublikowane w 2000 r. wykazało statystyczny związek między potwierdzonym klinicznie SM a dodatnim wynikiem serologii w kierunku Borrelia. Należy tutaj zauważyć, że seroprewalencja zmierzona w grupie kontrolnej odpowiada ogólnemu poziomowi dla Europy Środkowej ustalonemu w metaanalizach (19,4% w porównaniu z 20,7%), podczas gdy dane dotyczące pacjentów ze stwardnieniem rozsianym odpowiadały ogólnej czułości typowej dla testów serologicznych w kierunku boreliozy (38,5% w porównaniu z 39–43%).
Podsumowanie i wnioski kliniczne
Ogólnie rzecz biorąc, można stwierdzić, że istnieje klinowe i immunologiczne nakładanie się boreliozy z Lyme i stwardnienia rozsianego oraz że w niektórych przypadkach neurologiczne objawy boreliozy z Lyme mogą przypominać objawy SM. W oparciu o obserwacje Fritzsche’a warto pozostawić otwartą możliwość, że Borrelia może odgrywać rolę w wywoływaniu lub podtrzymywaniu procesu demielinizacji u niektórych pacjentów. Krytyka Schmutzharda ostrzega jednak, że klasycznego SM i potwierdzonej neuroboreliozy trzeciorzędowej nie można utożsamiać, dopóki diagnoza neuroboreliozy opiera się na kryteriach klinicznych, płynu mózgowo-rdzeniowego i immunologicznych. Testy bezpośredniego wykrywania oraz CXCL13 lub podobne nowe biomarkery zbliżają jednak te dwa odmienne poglądy.
Ostateczny wniosek jest zatem taki, że pochodzenia SM z boreliozy nie można uznać za ogólnie udowodniony fakt, ani też nie można go po prostu odrzucić jako nieistotnej hipotezy. Hipoteza Fritzschego, obserwacje dr. Béla Pála Bózsika dotyczące immunofluorescencji, korelacje w poziomach CXCL13, znaczące zbieżności w zweryfikowanych przeciwciałach surowicy, skuteczność skojarzonego leczenia boreliozy w przypadku objawów SM oraz przypadki powikłań neurologicznych boreliozy naśladujących SM – wszystko to razem uzasadnia dalsze badania nad powiązaniem między SM a Borrelia. Wymagałoby to jednak nie tyle porównań serologicznych, co bezpośredniego wykrywania patogenów, znormalizowanych metod immunofluorescencyjnych lub molekularnych, a także kontrolowanych badań klinicznych na dużą skalę.
Bardzo ważnym wnioskiem dla klinicystów jest to, że w każdym przypadku należy zbadać potencjalne podłoże infekcyjne, nie tylko w odniesieniu do neuroboreliozy – co wiąże się ze ścisłymi kryteriami wymagającymi testów o nieznanej czułości – ale także w odniesieniu do infekcji, które można potwierdzić za pomocą ogólnych testów na boreliozę. SM jest schorzeniem o nieznanym pochodzeniu, które można leczyć jedynie objawowo, podczas gdy borelioza jest w większości przypadków infekcją uleczalną.
Źródła:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15617845/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2686768/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2074447/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2725867/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11153045/
https://lymediagnostics.com/2019/04/16/interview-dr-bela-bozsik/
(C) Fundacja Boreliozy z Lyme
