Bakterie należące do rodzaju Bartonella (w szczególności Bartonella henselae, B. quintana i B. bacilliformis) są patogenami występującymi na całym świecie i rozprzestrzeniającymi się za pośrednictwem wektorów. Oprócz klasycznych, podręcznikowych obrazów klinicznych – takich jak choroba kociego pazura (B. henselae), „gorączka okopowa” (B. quintana) lub dwufazowa choroba Carrióna (B. bacilliformis) – pojawia się coraz więcej dowodów na to, że spektrum zakażeń jest szersze i że często występują długotrwałe, niespecyficzne dolegliwości, w tym uporczywe zmęczenie, zaburzenia funkcji poznawczych i zauważalny spadek wydajności.
Bakterie Bartonella mają unikalny „wybór tkanki docelowej”: są w stanie zainfekować komórki śródbłonka i utrzymywać się w czerwonych krwinkach. Podczas infekcji śródbłonka patogeny aktywują szlaki sygnałowe (np. NF-κB), które powodują zwiększoną ekspresję cząsteczek adhezyjnych i chemokin (np. MCP-1), stan zapalny mikrośrodowiska, a nawet zaburzenia unaczynienia. Ten proces zapalny może przyczyniać się do ogólnych mechanizmów patogenetycznych zmęczenia i zmniejszonej wydolności fizycznej (działanie cytokin, dysfunkcja śródbłonka, zaburzenia mikrokrążenia).
Wiązanie się z czerwonymi krwinkami, inwazja na nie i utrzymywanie się w nich są szczególnie dobrze udokumentowane w przypadku B. bacilliformis, który powoduje ciężką niedokrwistość hemolityczną w ostrej fazie gorączki Oroya – bezpośrednim objawem klinicznym tego stanu jest wyraźne osłabienie, zmniejszona wydolność fizyczna i zmęczenie. Chociaż obraz ten nie może być uogólniony na wszystkie gatunki Bartonella, tryb życia związany z czerwonymi krwinkami i mechanizmy unikania odpowiedzi immunologicznej (np. białka efektorowe, T4SS) mogą teoretycznie sprzyjać utrzymywaniu się przedłużających się, podostrych objawów również u innych gatunków.
Współczesna literatura podkreśla „ukryty” charakter patogenu: wielorakie mechanizmy unikania odpowiedzi immunologicznej przez Bartonella (hamowanie dopełniacza, unikanie fagocytozy, nisze wewnątrzkomórkowe) oraz możliwość długotrwałej, niskopoziomowej bakteriemii utrudniają identyfikację i mogą powodować utrzymywanie się przewlekłego, umiarkowanego stanu zapalnego. Jest to zgodne z neuroimmunologicznymi modelami zmęczenia, ale bezpośrednie dowody przyczynowości u ludzi są rzadkie.
Klasyczne gatunki Bartonella, w przypadku których zmęczenie jest dominującym objawem towarzyszącym
- B. quintana – gorączka okopowa: nawracająca gorączka, bóle głowy, ogólne osłabienie, bóle kości (szczególnie nóg), które w historii spowodowały długotrwałą niezdolność do pracy u milionów żołnierzy; współczesna literatura nadal uważa ją za istotny patogen w populacjach bezdomnych i narażonych na kontakt z wektorami. Nawracająca gorączka i ogólnoustrojowe zapalenie logicznie prowadzą do zmęczenia i zmniejszenia wydolności fizycznej.
- B. bacilliformis – choroba Carrióna: niedokrwistość hemolityczna w przebiegu gorączki Oroya powoduje znaczne osłabienie i zmniejszenie wydolności fizycznej; bez leczenia odnotowano wysoką śmiertelność (ponad 80%), co wyraźnie pokazuje obciążenie ogólnoustrojowe. Chociaż choroba ta występuje tylko w ograniczonym obszarze geograficznym (Andy), jest ona patofizjologicznym przykładem stopnia, w jakim interakcja Bartonella–czerwone krwinki może powodować upośledzenie wydolności.
„Nieklasyczne” postacie choroby, uporczywe dolegliwości
Chorobie kociego drapania związanej z B. henselae towarzyszy gorączka, złe samopoczucie i zmęczenie, a także obrzęk regionalnych węzłów chłonnych. Niektóre badania często wspominają o zmęczeniu, zaburzeniach snu i zmniejszonej wydolności fizycznej, oprócz długotrwałych dolegliwości neurologicznych/psychiatrycznych.
Kiedy należy rozważyć Bartonellę w przypadkach uporczywego zmęczenia?
Znaczna część badanych pacjentów zgłaszała zmęczenie, bezsenność, dolegliwości poznawcze i zaburzenia widzenia; w wielu przypadkach objawy utrzymywały się przez lata. W tych przypadkach często potwierdzano bakteriemię Bartonella, chociaż metodologia badania i dobór pacjentów nie zawsze pozwalają na wyciągnięcie ogólnych wniosków dotyczących populacji. Wniosek kliniczny: Bartonellę można wziąć pod uwagę w diagnostyce różnicowej uporczywego zmęczenia, zwłaszcza w przypadkach o charakterystycznej epidemiologii (kontakt z kotami, narażenie na wszy, podróże w Andy), towarzyszących objawach (nawracająca gorączka, obrzęk węzłów chłonnych, zmiany skórne przypominające rozstępy, bóle kości) lub podejrzeniu zapalenia wsierdzia o nieznanym pochodzeniu, które jest ujemne w posiewie krwi.
W jaki sposób wszystko to może prowadzić do obniżenia wydajności?
Zmęczenie i obniżona wydajność mogą wynikać z kilku wzajemnie się wzmacniających mechanizmów:
- Zapalenie immunologiczne i dysfunkcja śródbłonka: aktywacja NF-κB, nadprodukcja cząsteczek adhezyjnych i chemokin może prowadzić do zaburzeń mikrokrążenia i zajęcia naczyń włosowatych, których objawami klinicznymi są zmęczenie, obniżona motywacja i zmniejszona wydolność fizyczna.
- Zajęcie czerwonych krwinek: Hemoliza wywołana przez B. bacilliformis jest skrajnym przykładem tego, jak zmniejszone natlenienie tkanek wpływa na pogorszenie wydolności; bezpośrednia hemoliza występuje rzadko w przypadku B. henselae, ale utrzymywanie się wiązania czerwonych krwinek i łagodne objawy niedokrwistości mogą teoretycznie przyczyniać się do osłabienia.
- Udział autonomicznego układu nerwowego/układu nerwowego: W kilku doniesieniach opisano zaburzenia neurologiczne i neuropsychiatryczne związane z bakteriemią Bartonella (np. bóle głowy, zaburzenia funkcji poznawczych, bezsenność, objawy związane z nastrojem). Mogą one bezpośrednio wpływać na sprawność poznawczą i fizyczną.
- Nawracająca gorączka i objawy „poinfekcyjne”: Szczególnie w przypadku B. quintana nawracającym epizodom gorączki może towarzyszyć długotrwałe zmęczenie, które może ograniczać sprawność fizyczną przez tygodnie lub miesiące.
Wyzwania diagnostyczne: dlaczego trudno jest to udowodnić?
Gatunki Bartonella rosną powoli, a posiewy krwi są często ujemne; zaleca się połączenie serologii (IFA) i metod molekularnych (PCR), ale należy zachować ostrożność przy interpretacji wyników (reakcje krzyżowe, czas). Przewlekła lub niskopoziomowa bakteriemia jest szczególnie trudna do wykrycia, zwłaszcza gdy nie ma dostępnej bezpośredniej metody diagnostycznej.
Specyficzne objawy, takie jak zmiany skórne przypominające rozstępy, w niektórych przypadkach towarzyszące objawom neuropsychiatrycznym, mogą budzić podejrzenie zakażenia Bartonella, ale nie są one patognomiczne; konieczne może być połączenie metod obrazowania i metod molekularnych.
Leczenie i przebieg objawów
W ciężkich zakażeniach Bartonella (zapalenie wsierdzia, angiomatoza bakteryjna, gorączka Oroya) zaleca się leczenie skojarzone antybiotykami, biorąc pod uwagę wewnątrzkomórkowe „kryjówki” patogenów i ograniczenia działania bakteriobójczego. Zalecenia dotyczące leczenia są następujące: doksycyklina, makrolidy i/lub ryfampicyna.
Podsumowanie
Utrzymujące się zmęczenie i obniżona wydajność mogą zatem wynikać z zakażenia Bartonella, jeśli występuje narażenie epidemiologiczne (kontakt z kotami, narażenie na wszy, podróże do obszarów endemicznych), charakterystyczne objawy towarzyszące (nawracająca gorączka, obrzęk węzłów chłonnych, ból kości, objawy skórne) lub podejrzenie zapalenia wsierdzia z ujemnym wynikiem posiewu krwi.
Diagnoza może wymagać zastosowania wieloetapowej strategii (serologia + bezpośrednie metody badawcze) i konieczne jest wykluczenie alternatywnych przyczyn (endokrynologiczne, hematologiczne, związane ze snem, psychologiczne, autoimmunologiczne).
W ciężkich postaciach uzasadnione jest stosowanie skojarzonego leczenia antybiotykami zgodnie z wytycznymi; w przypadku „nietypowych” grup z przedłużającymi się dolegliwościami konieczne jest indywidualne rozważenie, ponieważ dowody są ograniczone.
Źródła:
https://www.mdpi.com/2414-6366/4/2/69
https://journals.asm.org/doi/10.1128/cmr.05009-11
https://journals.asm.org/doi/10.1128/cmr.00013-17
https://journals.asm.org/doi/10.1128/iai.73.9.5735-5742.2005
(C) Fundacja Boreliozy z Lyme
