Borelioza z Lyme jest wieloukładową chorobą zakaźną wywoływaną głównie przez krętki należące do kompleksu Borrelia burgdorferi, przenoszone przez kleszcze. Klasycznie wiąże się ona z zajęciem skóry, stawów, serca i układu nerwowego, ale od lat 90. XX wieku gromadzi się coraz więcej danych wskazujących, że borelioza może również powodować objawy neuropsychiatryczne oraz naśladować lub nasilać schorzenia psychiatryczne. Badania Fallona z 1994 r. już wskazywały, że borelioza może być związana z zajęciem neurologicznym nawet w 40% przypadków, a na różnych etapach choroby może występować szeroki zakres zaburzeń psychicznych – paranoja, demencja, stany podobne do schizofrenii, objawy choroby afektywnej dwubiegunowej, zaburzenia lękowe, ciężka depresja, jadłowstręt psychiczny i zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne. Znaczenie objawów psychiatrycznych polega na tym, że z jednej strony mogą one utrudniać diagnozę, a z drugiej strony mogą dramatycznie pogorszyć jakość życia i funkcjonowanie dotkniętych nimi pacjentów, nawet jeśli podstawowa infekcja jest uleczalna.
Depresja i zaburzenia lękowe w boreliozie
Zaburzenia nastroju należą do najczęściej opisywanych objawów psychiatrycznych w boreliozie. W późnym stadium boreliozy częstość występowania stanów depresyjnych wynosi od 26% do 66% w różnych badaniach. Depresji często towarzyszy wyraźne zmęczenie, zaburzenia snu, spowolnienie funkcji poznawczych i dolegliwości somatyczne, więc obraz kliniczny można łatwo pomylić z pierwotną poważną depresją lub zespołem chronicznego zmęczenia.
Często występują również objawy lękowe: opisano również lęk uogólniony, ataki paniki, objawy fobiczne i zjawiska natrętne podobne do zespołu stresu pourazowego (= natrętne myśli). Lęk może być częściowo wynikiem procesów neurobiologicznych (neurozapalenie, zaburzenia neuroprzekaźników), ale można go również interpretować jako reakcję psychiczną związaną z doświadczeniem choroby, niepewnością diagnostyczną i przewlekłymi objawami fizycznymi. Zadaniem lekarza jest dokładne rozważenie, czy objawy psychiczne należy interpretować jako część „pierwotnego” zaburzenia psychicznego, czy jako wtórne, organiczne lub reaktywne zjawisko.
Psychoza, objawy dwubiegunowe i zmiany osobowości
Chociaż rzadziej spotykani, pacjenci z boreliozą, u których występują objawy psychotyczne i dwubiegunowe, stanowią poważne wyzwanie kliniczne. Studia przypadków i małe serie przypadków opisują urojenia paranoiczne, halucynacje, objawy podobne do schizofrenii oraz epizody przypominające dwubiegunowe zaburzenia nastroju zarówno u dorosłych, jak i młodzieży. Badania neuroobrazowe wykazują nieprawidłowości w obszarze czołowo-podkorowym, łagodne zmiany w istocie białej oraz nieprawidłowości w perfuzji w niektórych przypadkach, ale obrazowanie strukturalne często daje wynik negatywny.
Według badania Bransfielda zaburzenia immunologiczne i metaboliczne, które pojawiają się w różnych stadiach boreliozy z Lyme, mogą tworzyć obraz kliniczny sugerujący rozpoznanie zaburzeń schizoafektywnych lub dwubiegunowych, podczas gdy infekcja boreliozą jest przyczyną podstawową. Z klinicznego punktu widzenia ważne jest, aby wziąć pod uwagę atypowe, późno pojawiające się zaburzenia psychotyczne lub afektywne, które słabo reagują na leczenie – zwłaszcza te związane z kleszczami lub ekspozycją na boreliozę – należy rozważyć podłoże organiczne i, w razie potrzeby, poprosić o konsultację specjalisty internisty/neurologa/specjalisty ds. boreliozy.
Pacjenci i ich bliscy często zgłaszają zmiany osobowości: osoby wcześniej zrównoważone i dobrze funkcjonujące stają się drażliwe, niestabilne, impulsywne, podejrzliwe, ich relacje społeczne ulegają zawężeniu, a zdolność do pracy pogarsza się. Zmiany te mogą być ściśle związane z zaburzeniami funkcjonalnymi wpływającymi na sieci czołowe oraz psychologicznymi konsekwencjami przewlekłej choroby.
Upośledzenie funkcji poznawczych i encefalopatia boreliozowa
Objawy poznawcze związane z boreliozą są przeważnie łagodne do umiarkowanych, ale mogą być bardzo uciążliwe dla pacjentów. Najczęściej zgłaszane objawy to problemy z pamięcią, trudności z koncentracją, spowolnienie umysłowe i „mgła mózgowa”, które mogą utrudniać wykonywanie codziennych czynności i wpływać na wyniki w pracy lub szkole. Stan ten jest często określany jako encefalopatia boreliozowa i zazwyczaj występuje miesiące lub lata po wystąpieniu infekcji, z łagodnymi objawami neurologicznymi lub nawet bez nich.
Metaanalizy potwierdziły, że objawy neurokognitywne występują znacznie częściej u pacjentów, którzy przeszli boreliozę, niż w populacjach kontrolnych, a objawy te mogą utrzymywać się przez lata. Profil poznawczy częściowo różni się od wzorca obserwowanego w fibromialgii, depresji pierwotnej lub zespole chronicznego zmęczenia, co sugeruje, że mogą mieć na to wpływ określone mechanizmy neurobiologiczne.
Badania obrazowe, w szczególności SPECT, często ujawniają rozlane niedokrwienie mózgu, głównie w obszarach czołowych, co może korelować z upośledzeniem funkcji wykonawczych i procesów uwagi. Chociaż MRI często wykazuje ujemne lub jedynie niespecyficzne zmiany w istocie białej, nieprawidłowości funkcjonalne mogą dobrze wyjaśniać subiektywne dolegliwości pacjentów.
Zaburzenia snu, zmęczenie i obniżona jakość życia
Zaburzenia snu i przewlekłe zmęczenie związane z boreliozą są nie tylko częścią symptomatologii neurologicznej i internistycznej, ale także bezpośrednio wpływają na obraz psychiatryczny. Pacjenci często zgłaszają trudności z zasypianiem, częste budzenie się w nocy, sen nieprzynoszący wypoczynku i poranne zmęczenie. Przewlekłe zmęczenie i fragmentacja snu (= niespokojny, ciągle przerywany sen) same w sobie predysponują do depresji, lęku, drażliwości i upośledzenia funkcji poznawczych.
Ryzyko samobójstwa i zaburzenia zachowania
W ostatnich latach coraz większą uwagę zwraca się na ryzyko samobójstwa związane z boreliozą. Według przeglądu Bransfielda, zaburzenia neuropsychiatryczne związane z boreliozą – w szczególności depresja, niestabilność nastroju, impulsywność i przewlekły ból – mogą łącznie zwiększać ryzyko myśli i prób samobójczych. Ponadto niektóre opisy przypadków łączą agresywne, impulsywne zachowania, a nawet akty przemocy z nieleczoną lub zaawansowaną neuroboreliozą, chociaż związek przyczynowo-skutkowy w tych przypadkach jest często niejasny.
Diagnoza psychiatryczna i wyzwania związane z diagnostyką różnicową
Rozpoznanie objawów psychiatrycznych boreliozy stanowi poważne wyzwanie, ponieważ obraz kliniczny jest często niespecyficzny i w znacznym stopniu pokrywa się z innymi schorzeniami psychiatrycznymi i somatycznymi. Kluczowe znaczenie dla procesu diagnostycznego ma szczegółowy wywiad medyczny, ze szczególnym uwzględnieniem ekspozycji na kleszcze, wcześniejszych epizodów rumienia wędrującego, innych objawów typowych dla boreliozy (dolegliwości stawów, bólu korzeniowego, niedowładu twarzy, objawów zapalenia opon mózgowych) oraz przebiegu czasowego objawów.
W Europie Środkowej zaleca się rozważenie możliwości boreliozy u pacjentów z nietypowymi objawami i dolegliwościami wielonarządowymi, którzy odwiedzili kilku specjalistów, zwłaszcza jeśli występują również objawy neurologiczne i reumatologiczne. Jednocześnie należy zachować ostrożność podczas wykonywania testów serologicznych (ELISA, Western blot), ponieważ zarówno wyniki fałszywie dodatnie, jak i fałszywie ujemne mogą być mylące, a nieodpowiednie, przedłużone leczenie antybiotykami może wiązać się z niepotrzebnym ryzykiem. Jeśli to możliwe, należy stosować bezpośrednie metody diagnostyczne, ponieważ zapewniają one dokładniejsze wyniki.
W praktyce psychiatrycznej nietypowy początek choroby (np. psychoza pojawiająca się w późnym wieku), zmiany w zachowaniu odbiegające od dotychczasowej osobowości pacjenta, współwystępowanie objawów poznawczych i neurologicznych oraz częściowa lub nietypowa reakcja na standardowe leczenie psychofarmakologiczne mogą wskazywać na podłoże organiczne. W takich przypadkach wskazana jest konsultacja neurologiczna, w razie potrzeby analiza płynu mózgowo-rdzeniowego, badania obrazowe (MRI, SPECT) oraz badania specyficzne dla boreliozy.
Kwestie związane z leczeniem: podejście zintegrowane
Leczenie objawów psychiatrycznych boreliozy opiera się na dwóch głównych filarach: z jednej strony na leczeniu antybiotykowym i neurologicznym, z drugiej strony na interwencjach psychiatrycznych. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi potwierdzona borelioza wymaga odpowiedniego, terminowego leczenia antybiotykami, które często podaje się doustnie we wczesnych stadiach i dożylnie w późnych stadiach lub w przypadkach z objawami neurologicznymi. Niektóre objawy neuropsychiatryczne ustępują po leczeniu antybiotykami, zwłaszcza w przypadkach encefalopatii boreliozowej i objawów depresyjnych. W innych przypadkach objawy ustępują tylko częściowo i mogą pozostać długotrwałe konsekwencje psychologiczne i poznawcze.
Spektrum leczenia psychiatrycznego obejmuje leki przeciwdepresyjne, przeciwlękowe, przeciwpsychotyczne, stabilizujące nastrój oraz metody psychoterapeutyczne, zwłaszcza terapię poznawczo-behawioralną, terapię przetwarzania choroby i programy rehabilitacyjne. Oprócz tego kluczowa jest współpraca wielodyscyplinarna: wspólna praca specjalistów ds. boreliozy, neurologów, psychiatrów, psychologów i specjalistów ds. rehabilitacji jest niezbędna do skutecznego leczenia złożonego zespołu objawów i reintegracji pacjenta.
Podsumowanie
Objawy psychiatryczne boreliozy obejmują szerokie spektrum, od depresji i lęku, przez zaburzenia poznawcze, zmiany osobowości i zaburzenia snu, po rzadsze objawy psychotyczne i dwubiegunowe, a nawet zwiększone ryzyko samobójstwa. Za objawami neuropsychiatrycznymi stoją złożone mechanizmy patogenetyczne, w których rolę odgrywają bezpośrednia neuroinfekcja, neurozapalenie, nieprawidłowości naczyniowe i czynniki psychospołeczne. Największym wyzwaniem dla klinicystów jest radzenie sobie z niepewnością diagnostyczną i określenie, w jakim stopniu borelioza przyczynia się do obrazu psychiatrycznego danego pacjenta.
W praktyce kluczowe znaczenie ma wysoki stopień podejrzliwości: u pacjentów z historią sugerującą boreliozę, nietypowymi współistniejącymi dolegliwościami fizycznymi i psychicznymi, zaburzeniami funkcji poznawczych i objawami neurologicznymi, uzasadnione jest rozważenie roli boreliozy. Najlepsza opieka nad pacjentem wymaga podejścia multidyscyplinarnego, empatii, akceptacji i konsekwentnego stosowania modelu biopsychospołecznego. Obowiązkiem psychiatry jest rozważenie boreliozy, zwłaszcza w przypadkach objawów neuropsychiatrycznych, nie tylko jako rzadkiej choroby zakaźnej, ale jako integralnej części diagnostyki różnicowej.
Źródła:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7943444/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30149626/
(C) Fundacja Boreliozy z Lyme
