Jak pozbyć się Borrelia burgdorferi sensu lato?

Szanowny Redaktorze! Profesor Neubert i jego współpracownicy w artykule zatytułowanym „Borrelia burgdorferi sensu lato – wrażliwość na antybiotyki in vitro” w sposób jednoznaczny wykazali w badaniach in vitro skuteczność cyprofloksacyny, która uszkadza materiał genetyczny Borrelia burgdorferi sensu lato poprzez hamowanie gyrazy DNA, a ich eksperyment potwierdził również właściwości bakteriobójcze tego środka przeciwbakteryjnego (5). Jednak według osobistej informacji profesora Neuberta cyprofloksacyna stosowana w monoterapii nie była wystarczająco skuteczna w leczeniu boreliozy z Lyme.

Byłem pierwszym, który opublikował dane dotyczące roli gyrazy DNA w Borrelia burgdorferi sensu lato w moich wcześniejszych eksperymentach in vitro (1), wyprzedzając o jeden do trzech lat grupy badawcze kierowane przez Barboura, Garona i Neuberta. Terapeutyczne działanie cyprofloksacyny w połączeniu z innymi antybiotykami można również wyjaśnić hamowaniem gyrazy DNA (2, 3).

Wnioski z obecnego badania Henneberga i Neuberta zwracają uwagę na potrzebę stosowania terapii skojarzonej. Ponad dziesięć lat temu stwierdziłem: „Jeśli leczenie boreliozy za pomocą jednego antybiotyku jest wysoce kontrowersyjne, a wszystkie strony debaty obecnie się co do tego zgadzają, to – aby osiągnąć całkowite wyleczenie – konieczne jest stosowanie kombinacji leków i wspieranie działania tradycyjnie stosowanych antybiotyków lekami, które zapobiegają adaptacji patogenu”. (1, 3).

W oparciu o hipotezę opracowaną na podstawie wyników badań przeprowadzonych w 1990 r. stwierdziłem już, że skuteczne leczenie boreliozy wymaga zapobiegania ciągłym modyfikacjom genetycznym, przy jednoczesnym uszkadzaniu struktury ściany komórkowej lub procesów metabolicznych i niszczeniu patogenu wewnątrzkomórkowo.

Borrelia burgdorferi sensu lato jest genetycznie niezwykła, ponieważ jest wysoce polimorficzna i zdolna do powtarzających się zmian genetycznych w trakcie choroby. Dlatego też uszkodzenie materiału genetycznego patogenu jest niezbędne do skutecznego leczenia. Według moich badań fluorochinolony, które uszkadzają materiał genetyczny, wzmacniają działanie innych antybiotyków o różnych celach na patogeny boreliozy o jeden lub dwa rzędy wielkości poprzez synergizm (1).

Moja pierwotna obserwacja, oparta na badaniach in vitro, wskazuje, że fluorochinolony działające na szczep Borrelia burgdorferi sensu lato mają działanie poantybiotykowe. Wyjaśnia to, dlaczego w niektórych przypadkach początkowe objawy mogą powrócić około 10–18 dni po zakończeniu leczenia skojarzonego cyprofloksacyną. Tymczasowe pogorszenie stanu klinicznego może trwać kilka dni. Spirochety z uszkodzonym materiałem genetycznym, które nie są w stanie się dzielić, ulegają następnie rozpadowi, a uwolnione składniki powodują nawracające objawy, potwierdzając kliniczne objawy efektu poantybiotykowego, a także dwu- do trzytygodniowy cykl generacyjny Borrelia burgdorferi sensu lato. Efekt poantybiotykowy potwierdza również in vivo wpływ fluorochinolonów na podszczepy Borrelia burgdorferi sensu lato.

Podobną okresową zmianę potwierdza również cykliczny charakter liczby patogenów obserwowanych podczas eksperymentalnego zakażenia (8). W historii klinicznej nieleczonej boreliozy z Lyme objawy boreliozy z Lyme również pojawiają się i nasilają w regularnych odstępach czasu trwających kilka dni (ryc. 1). Pomiędzy okresami objawowymi pacjent może nawet nie odczuwać żadnych objawów.

Na podstawie naszych obserwacji i danych zawartych w literaturze można zatem założyć, że optymalny okres leczenia wynosi od dwóch do trzech tygodni. Skuteczne leczenie przeciwko fakultatywnym patogenom wewnątrzkomórkowym powinno trwać od czterech do sześciu tygodni, czyli dwa razy dłużej niż okres określony powyżej.

Borelioza to złożona choroba, która wpływa na cały organizm, a jej diagnoza i leczenie – w zależności od aktualnych objawów klinicznych – leżą w gestii kilku specjalności medycznych. Szczególną trudność stanowi fakt, że borelioza może być powiązana z każdą inną chorobą w trakcie swojego przewlekłego przebiegu. W takich przypadkach diagnoza boreliozy jest prawdziwie konsultacyjną kwestią diagnostyki różnicowej, angażującą wszystkie specjalności medyczne.

Oceniając doświadczenia zdobyte w diagnostyce i leczeniu boreliozy z Lyme, American College of Physicians doszedł do wniosku, że diagnoza tej choroby zależy zasadniczo od danych epidemiologicznych i klinicznych zgłoszonych przez pacjenta, które w znacznym stopniu potwierdzają laboratoryjne wykrycie boreliozy z Lyme. Wyniki tych badań zostały również zaakceptowane przez Board of Reagents (4, 9), tworząc w ten sposób obiektywną podstawę do konsultacyjnej diagnozy boreliozy z Lyme.

Z mojego doświadczenia wynika, że w przypadkach boreliozy opartych na objawach klinicznych i badaniu

– potwierdzona seropozytywność jest równoznaczna z rozpoznaniem choroby,

– a aktywny proces wskazywany przez objawy wskazuje na konieczność leczenia.

Jednocześnie, odnosząc się do kwestii diagnozy, chciałbym podkreślić, że leczenie jest wskazane tylko w przypadku objawów klinicznych wskazujących na aktywny proces. W przypadku bezobjawowej seropozytywności zazwyczaj konieczne jest jedynie monitorowanie pacjenta. Leczenie może być jednak wskazane w przypadkach silnego stresu lub rozwoju chorób współistniejących. W takich przypadkach wielokrotnie obserwowaliśmy nawrót boreliozy z Lyme. W przypadku współistniejącej infekcji bakteryjnej leczenie boreliozy z Lyme należy dostosować tak, aby było odpowiednie do wyleczenia obu chorób. W dotychczasowych badaniach kontrolnych udało nam się potwierdzić istnienie tzw. „blizny serologicznej” tylko u trzech wyleczonych pacjentów: utrzymywanie się bezobjawowej seropozytywności. W rzeczywistości wskazuje to na uszkodzenie i niewydolność mechanizmów obronnych organizmu. Wyzdrowienie charakteryzuje się stopniowym, powolnym rozwojem seronegatywności. Obecnie nie ma ukierunkowanego leczenia antybiotykowego boreliozy z Lyme.

Obecnie nie ma konkretnego leczenia antybiotykami boreliozy z Lyme. Przy wyborze antybiotyku, oprócz doświadczenia zdobytego podczas różnych schematów leczenia i wyników testów in vitro, ważne jest również uwzględnienie antybiotyków, które pacjent przyjmował w ostatnich latach. Podczas planowania leczenia ważne jest ustalenie, czy stosowane antybiotyki spowodowały jakiekolwiek zmiany w objawach klinicznych boreliozy z Lyme. Oprócz rejestrowania historii antybiotykowej pacjenta, wskazane byłoby zidentyfikowanie podgatunku lub podgatunków wywołujących chorobę (5), co zapewniłoby dodatkowe wskazówki dotyczące wyboru antybiotyków.

Na podstawie dotychczasowych doświadczeń i danych z literatury zaleca się stosowanie skutecznych dawek antybiotyków w połączeniu w celu zwalczania tego fakultatywnego patogenu wewnątrzkomórkowego, który jest genetycznie polimorficzny i znany z wysokiego wskaźnika mutacji. Dawkowanie leków powinno być kontynuowane indywidualnie, z monitorowaniem za pomocą badań laboratoryjnych.

Ze względu na długotrwałe leczenie antybiotykami niezbędna jest suplementacja witamin i pierwiastków śladowych, a pacjenci powinni być pouczeni o konieczności zwrócenia większej uwagi na zasady higieny. Pod koniec leczenia wskazane jest ponowne zasiedlenie flory jelitowej bakteriami Lactobacillus, które są również odpowiednie do zmniejszenia dolegliwości żołądkowo-jelitowych podczas leczenia. Konieczne byłoby również wsparcie osłabionej odpowiedzi immunologicznej, ale nie znaleźliśmy jeszcze odpowiedniego leku. Borelioza z Lyme jest chorobą przewlekłą, która może bezpośrednio uszkadzać struktury zapewniające funkcjonowanie umysłowe, a w innych przypadkach może prowadzić do dysfunkcji towarzyszących zmianom osobowości. Dlatego diagnoza i leczenie boreliozy z Lyme wymaga czasu i cierpliwości. Jedynym sposobem monitorowania efektów leczenia jest opieka kontrolna, która jest również częścią rehabilitacji wymaganej ze względu na przewlekły charakter choroby.

Zgodnie z obserwacjami poczynionymi od czasu opisania występowania boreliozy w kraju oraz z opieką kontrolną, którą propagujemy od lat (2), antybiotyki wymienione w tabeli 1 okazały się skuteczne, a na podstawie naszego doświadczenia można również oczekiwać korzystnego działania klarytromycyny podawanej pozajelitowo.

Rysunek 2 podsumowuje dane kliniczne przesłane do badań serologicznych podczas pięcioletniej obserwacji i powtarzanego leczenia 250 pacjentów zgodnie z powyższymi zasadami diagnostycznymi i terapeutycznymi. Na tej podstawie można śmiało stwierdzić, że boreliozę można wyleczyć antybiotykami. Z naszego doświadczenia wynika, że nie ma jednego antybiotyku, który we wszystkich przypadkach skutecznie eliminowałby z organizmu patogen Borrelia burgdorferi sensu lat! Z tego powodu do wyleczenia może być konieczne przeprowadzenie dwóch lub trzech cykli leczenia z zastosowaniem naprzemiennych antybiotyków. Co najmniej jeden z nich musi być podawany pozajelitowo. Ze względu na występowanie działań niepożądanych cyprofloksacyna jest zalecana wyłącznie do stosowania doustnego. Podstawą patogenetyczną powtarzania leczenia jest możliwość, że kilka podtypów Borrelia burgdorferi sensu lato, o różnej wrażliwości na antybiotyki, może jednocześnie wpływać na przebieg choroby (5). Wskazaniem do powtórnego leczenia jest odpowiedzialność za dalszą opiekę (2, 6, 8, 10).

BIBLIOGRAFIA

1. Bózsik, B. R: In vitro combination drug effect on Borrelia burgdorferi strains. LAM, 1991, 1, 312-314. — 2. Bózsik, B. P, 71mmer, M., Esztó, K.: Leczenie boreliozy z Lyme za pomocą kombinacji antybiotyków. V. Międzynarodowa konferencja poświęcona boreliozie z Lyme, Leczenie nr 67. 1992. — 3. Bózsik, B. P.: O leczeniu boreliozy Orv. Hetil., 2000, 141, 106-111. — 4. Wytyczne dotyczące oceny laboratoryjnej w diagnostyce boreliozy. American College of Physicians Ann. Intern. Med., 1997, 127, 1106-1108. — 5. Henneberg, J. P, Neubert, U.: Wrażliwość Borrelia burgdorferi sensu lato na antybiotyki — na podstawie badania 24 izolatów z trzech podgatunków. „Rocznica na przełomie tysiącleci”, Międzynarodowy Kongres Naukowy Fundacji Boreliozy z Lyme, Budapeszt, 12-13 maja 2000 r. — 6. Horváth, L, Kéri, J.: Aspekty ubezpieczeniowe i zdrowotne chorób odzwierzęcych. „Rocznica na przełomie tysiącleci”, Międzynarodowy Kongres Naukowy Fundacji Boreliozy z Lyme, Budapeszt, 12-13 maja 2000 r. — 7. Kéri, J.: Borelioza z Lyme w medycynie ubezpieczeń na życie. Pod redakcją Fehér, J., Horváth, I., Lengyel, G., Fogarasi, I. Medicina, Budapeszt, 1995, s. 537. — 8. Stanek, G., Burger, L, Hirschl, A. i in.: Przenoszenie borrelii przez kleszcze w trakcie ich cyklu życiowego. Badania na zwierzętach laboratoryjnych. Zbl. Bakt. Mikrobiol. Hyg. A., 1986, 263, 29-33. — 9. Tugwell, P., Dennis, D. T, Steere, A. C. i in.: Ocena laboratoryjna w diagnostyce boreliozy. Ann. Intern. Med., 1997, 127, 1109-1123. — 10. Vogt, E, Csoma, É., Timmer, M. i in.: Borelioza z Lyme. Orv. Hetil., 1993, 134, 271-273.