Szerkesztői megjegyzés: Ezt a publikációt azért tesszük közzé, mert segítheti az orvosokat a Lyme-kór okozta kardiológiai tünetek azonosításában.
Bár a publikáció friss és Európáról szól, még mindig az egyetlen, de elavult laboratóriumi tesztre hagyatkozik, a standard two-tier test vagy modified two-tier test (kétlépcsős szerológia). Ez a teszt lehet indikáció a Borrelia-fertőzésre, azonban érzékenysége nagyon alacsony, 40% alatti, és a Western blot vagy immunoblot teszt önálló alkalmazásához képest nincs előnye, csak hátránya. Az Európai Parlament határozata javasolja a nemzeti ajánlások olyan változtatását, hogy ameddig nincs széles körben elérhető direkt teszt, addig a diagnózis az orvos klinikai véleményén alapuljon. Azonban sem az ajánlások, sem a cikkek nem tükrözik ezt.
A lenti cikkben említett statisztikák tehát jelentősen alulbecsültek,
Azért tesszük mégis közzé, mert a szakorvosok számára hasznos információkat tartalmaz és segíthet az elkerülhető pacemaker-beültetések megelőzésében.
Kaczmarek K.A. és munkatársai (Lodzi Orvostudományi Egyetem, Lengyelország) — International Journal of Environmental Research and Public Health, 2022, 19, 14893.
Háttér és cél
A súlyos pitvar-kamrai (AV) vezetési zavarok a szívritmus veszélyes lassulásához vezethetnek, és jellemzően állandó pacemaker beültetését teszik szükségessé. Egy ritkán felismert, ám antibiotikummal kezelhető háttér a Borrelia burgdorferi baktérium okozta Lyme-kórhoz társuló szívizom-érintettség, az úgynevezett Lyme-carditis (LC). Mivel az LC talaján kialakuló vezetési zavar gyógyszeres kezeléssel gyakran visszafordítható, a kórkép időben történő felismerése elkerülhetővé teheti a felesleges pacemaker-beültetést. A kutatók célja annak felmérése volt, milyen arányban áll LC a súlyos AV-blokkok hátterében pacemaker-beültetés előtt álló betegeknél, valamint egy erre szolgáló klinikai kockázatbecslő pontrendszer (SILC – Suspicious Index in Lyme Carditis) pontosságának vizsgálata és – szükség esetén – európai viszonyokra történő finomítása.
Módszer
A vizsgálatba egy lengyel kardiológiai klinikán 12 hónap alatt egymást követően felvett, súlyos AV-blokk miatt pacemaker-beültetésre váró betegeket vontak be. Az egyéb nyilvánvaló okok (például gyógyszerhatás, anyagcserezavar, szívinfarktus) kizárása után 130 beteg (átlagéletkor 67,4 év) esett át kétlépcsős szerológiai Borrelia-vizsgálaton (ELISA-szűrés, majd megerősítő immunblot-teszt). Friss fertőzésre utaló IgM-pozitivitás és egyidejű AV-blokk esetén a szerzők Lyme-carditist állapítottak meg kezdeti diagnózisként.
Eredmények
A vizsgált 130 beteg közül 30 esetben (23,1%) igazolódott pozitív Borrelia-szerológia, vagyis IgM és/vagy IgG antitest pozitivitás a megerősítő immunblot-tesztben. Ezen belül 16 betegnél (12,3%) volt jelen IgM-pozitivitás, amely a fertőzés friss, korai szakaszára utal – ez a lelet az AV-blokkal együtt vezetett a Lyme-carditis mint kezdeti diagnózis felállításához. Egyik ilyen betegnél sem észleltek pericardialis folyadékgyülemet, mellkasi fájdalmat vagy egyéb, szívburokgyulladásra utaló klinikai vagy echokardiográfiás jelet, és heveny szívizomgyulladásra vagy szívbelhártya-gyulladásra utaló tünetet sem találtak egyikük esetében sem. Vagyis a vizsgált betegcsoportban az AV-vezetési zavar volt a Lyme-carditis egyetlen felismerhető klinikai megjelenési formája. A fennmaradó 100 beteg (76,9%) szerológiai eredménye teljesen negatív volt; velük együtt alkotta a nem-LC csoportot az a 14 beteg (10,8%), akiknél kizárólag IgG-pozitivitást találtak – ez korábbi, lezajlott Borrelia-expozíció lehetőségére utal (nem akut fertőzésre), ezért ők nem kaptak LC-diagnózist. Az eredetileg vizsgált, 201 fős betegpopulációra vetítve az LC-csoport a betegek 8,0%-át (16/201 fő) tette ki.
Az LC-s betegeknél emellett gyakrabban fordult elő ingadozó súlyosságú AV-blokk (75% vs. 49%, p=0,04) és a Lyme-kórra jellemző általános tünet (elsősorban ízületi fájdalom, 12,5% vs. 0,9%, p=0,04), és tendenciaszerűen fiatalabbak is voltak, bár ez utóbbi különbség nem érte el a statisztikai szignifikanciát. Az eredeti, észak-amerikai fejlesztésű SILC-pontrendszer önmagában csak korlátozottan volt alkalmas az LC-s betegek elkülönítésére. A szerzők ezért négy, európai viszonyokra igazított módosított változatot is teszteltek; ezek közül a legjobb diagnosztikai teljesítményt az ún. SILC4 pontrendszer nyújtotta (lásd alább).
A legjobban teljesítő pontrendszer: a módosított SILC4
A négy tesztelt módosítás közül a SILC4 nyújtotta a legpontosabb elkülönítést LC és nem-LC betegek között (AUC=0,754; a magas és alacsony kockázatú csoport közötti esélyhányados OR=12,0 [95% CI: 2,56–56,22], p=0,0015). Ez a hét tényezőből álló pontrendszer az alábbi kritériumokat és pontértékeket tartalmazza:
| Kritérium | Pontérték |
| Férfi nem | 1 pont |
| Vidéki lakóhely vagy kültéri kockázatú foglalkozás (pl. erdész, vadász, biológus, ökológus) | 1 pont |
| 75 évnél fiatalabb életkor | 1 pont |
| Ingadozó (hullámzó súlyosságú) AV-blokk | 1 pont |
| Lyme-kórra jellemző általános tünetek (pl. ízületi fájdalom) | 2 pont |
| Kullancscsípés az anamnézisben | 3 pont |
| Vándorló bőrpír (erythema migrans) | 4 pont |
Az elérhető összpontszám 0 és 13 pont között mozoghat. A szerzők ROC-elemzéssel határozták meg az elkülönítő (cut-off) értéket: a legalább 3 pontot elérő betegek számítanak magasabb Lyme-carditis-kockázatúnak, míg a 2 pont alattiak alacsonyabb kockázatba sorolandók. Ez a határérték 87,5%-os érzékenységet és 63,2%-os specificitást biztosított, és a magas kockázatú csoportban tizenkétszeres esélyt jelentett a Lyme-carditis fennállására az alacsony kockázatú csoporthoz képest (OR=12,0; 95% CI: 2,56–56,22; p=0,0015).
Klinikai jelentőség
Az eredmények arra utalnak, hogy a súlyos AV-blokk miatt pacemaker-beültetésre kerülő betegek jelentős hányadánál – nagyjából minden nyolcadik–tizedik esetben – érdemes lenne Borrelia-szerológiai vizsgálatot végezni, mielőtt a végleges eszközbeültetés mellett döntenének, hiszen az LC antibiotikum-kezeléssel gyakran rendezhető. A tanulmány szerint a módosított SILC-pontrendszer segíthet azonosítani azokat a betegeket, akiknél ez a kivizsgálás különösen indokolt, így hozzájárulhat a pontosabb diagnózishoz és a szükségtelen eszközbeültetések elkerüléséhez.
Korlátok
A vizsgálat egyetlen centrumban, viszonylag kis és részben idősebb betegpopuláción készült, és csak a kezdeti diagnózist, nem a végleges megerősítést vizsgálta. A szerzők nagyobb, több központot bevonó, hosszabb utánkövetéses vizsgálatok elvégzését javasolják az eredmények megerősítésére.
(C) Lyme Borreliosis Alapítvány
