A sclerosis multiplex eredetének kérdése máig nem tekinthető lezártnak. A betegség klasszikusan krónikus, immunmediált, demielinizáló központi idegrendszeri kórkép, amelyben a jelenlegi neurológiai szemlélet autoimmun és környezeti tényezők együttes szerepét hangsúlyozza. Ezzel párhuzamosan régóta jelen van egy másik gondolat is: az, hogy legalább az esetek egy részében tartós fertőzés, különösen Borrelia burgdorferi okozta Lyme borreliosis állhat a háttérben. Mára számos olyan evidencia látott napvilágot, ami segít összekötni a korai elméletek hiányos pontjait.
Elmélet és evidencia a Lyme-kór és SM összefüggéseire
Markus Fritzsche 2005-ben megjelent cikke a fertőzéses hipotézist fogalmazza meg a legerőteljesebben. A szerző szerint a krónikus Lyme-kór akár a sclerosis multiplex hátterében is állhat, és ezt epidemiológiai, mikrobiológiai, immunológiai és terápiás érvekkel támasztja alá. Fritzsche abból indul ki, hogy az SM földrajzi előfordulása sok helyen párhuzamot mutat a Borrelia burgdorferi és az Ixodes kullancsok elterjedésével. Érvelése szerint ez nem puszta véletlen, hanem arra utalhat, hogy a kullancs által terjesztett spirochéta egyes esetekben központi idegrendszeri, krónikus gyulladásos folyamatot indít el.
Fritzsche gondolatmenetének fontos eleme, hogy a Borrelia hosszú ideig fennmaradhat a szervezetben, rejtőzködhet az immunrendszer elől, majd később újra aktiválódhat. Ez a modell magyarázatot kínálna az SM hullámzó, relapszus-remisszió jellegű lefolyására. A szerző ezért felveti, hogy a Borrelia elleni kombinált antibiotikus kezelés – például minocyclin, tinidazol és hydroxychloroquin alkalmazása – terápiás lehetőséget jelenthetne. A kombinált antibiotikus kezelés számos klinikai SM esetben hozott remissziót, illetve hosszútávú gyógyulást. Fontos azonban, hogy Fritzsche maga is randomizált, prospektív, kettős vak klinikai vizsgálatot tart szükségesnek az elmélet igazolásához.
A magyar vonatkozásban kiemelendő Dr. Bózsik Béla Pál munkássága, aki a hazai Lyme-kór-kutatás, illetve -diagnosztika egyik fontos alakja és különösen a direkt kimutatási módszerek jelentőségét hangsúlyozta. Ő volt az első és máig az egyetlen, aki sclerosis multiplexes betegek archív mintáiból immunfluoreszcens vizsgálattal Borrelia jelenlétét mutatta ki, ami azóta is a fertőzéses hipotézis egyik legerősebb pillére. Emellett számos klinikai esetet ismertetett konferenciákon, amelyeknél a Borrelia-kezelés az SM tünetek teljes megszűnését eredményezte.
Az ellenpont a két tünetegyüttes elkülönülő tulajdonságait hangsúlyozza
Schmutzhard 1989-es tanulmánya ezzel szemben kifejezetten azt állítja, hogy bár a központi idegrendszert érintő tercier Lyme-kór valóban létező entitás, az elkülönül a sclerosis multiplextől, és nincs igazolt etiológiai kapcsolat a két betegség között. A szerző szerint a neuroborreliosis lehet „nagy utánzó”, vagyis klinikailag utánozhat SM-szerű állapotokat, de ettől még nem azonos az SM-mel. Schmutzhard fő érve az, hogy a két betegség életkori, klinikai, liquor-, epidemiológiai és demográfiai jellemzői eltérnek egymástól.
Schmutzhard különösen a liquorleleteket tartja döntőnek. Szerinte SM-ben a liquorfehérje-emelkedés és a sejtszám általában enyhe, míg progresszív borreliás encephalomyelitisben jóval magasabb fehérjeszint és jelentősebb pleocytosis fordulhat elő. Emellett a Lyme-kór idegrendszeri szövődményeinek diagnózisában döntő a Borrelia-specifikus intrathecalis ellenanyag-termelés kimutatása, míg SM-ben ez rendszerint hiányzik. A későbbi Heller-féle vizsgálat is azt hangsúlyozta, hogy a két kórkép klinikailag és liquorban hasonlíthat egymásra, de immunológiai módszerekkel elkülöníthető.
Schmutzhard elmélete azonban körkörös érvelésen alapszik, hiszen a neuroborreliosis diagnózisának bár vitatható, de kötelező eleme a szérum-liquor párok pozitív anti-Borrelia antitest szintje, valamint a pleocytosis. A neuroborreliosis ilyen elvű laboratóriumi diagnózisának szenzitivitása ismeretlen, és nem zárható ki, hogy azok valójában az idegrendszeri Borrelia-fertőzéseknek csak egy részét fedik le. Nem véletlen, hogy a szakértők újabb diagnosztikus módszerek, pl. a CXCL13 használatát erősítik, ami nemcsak a neuroborreliosisban, hanem az SM páciensek esetén is emelkedett szintű. Emellett téves az epidemiológiai és demográfiai hivatkozás is, mert a totál és a súlyos Borrelia-fertőzéseknek ugyanúgy női túlsúlya van, mint az MS eseteknek.
A laboratórium dönthet?
Fritzsche az elméletét leíró cikkben ugyanakkor nemcsak a statisztikai egybeeséseket vizsgálja, hanem felsorolja az addig az időpontig megismerhető humán és állatkísérletes evidenciákat a Borrelia jelenlétére az SM páciensek esetében, ami meggyőző érveket szolgáltat. A direkt kimutatáson alapuló módszerek közül számos olyat mutat be, amelyek igazolták a kórokozó jelenlétét az szklerózisos agyi szövetben vagy liquorban.
Egyéb vizsgálatok vegyes képet mutatnak. Egyes korai szerológiai tanulmányok nem találtak meggyőző kapcsolatot Borrelia-fertőzés és SM között, míg mások MS betegcsoportokban magasabb Borrelia-szeropozitivitást írtak le. Azonban a legtöbb vizsgálat eleve a neuroborreliosis szigorú követelményeit teljesítő, a liquorban antitestválaszt kimutató betegeket választ be a borreliózis csoportba. Ha nem ezen szigorú követelményeket vesszük alapul, akkor az eredmények is nagyobb korrelációt mutatnak. Például a 2000-ben publikált lengyel szeroepidemiológiai vizsgálat statisztikai kapcsolatot talált a klinikailag igazolt SM és a pozitív Borrelia-szerológia között. Itt fontos megjegyezni, hogy a kontrollcsoportban mért szeroprevalencia megegyezik a metaanalízisekben meghatározott általános közép-európai szinttel (19,4% kontra 20,7%), míg az MS páciensekben a Lyme-szerológiai tesztekre jellemző általános szenzitivitásnak megfelelő adat jött ki (38,5% kontra 39-43%).
Összegzés és klinikai konklúzió
Összességében elmondható, hogy a Lyme borreliosis és a sclerosis multiplex között létezik klinikai és immunológiai átfedés, és a Lyme-kór idegrendszeri érintettsége bizonyos esetekben SM-szerű képet mutathat. Fritzsche megfigyelései alapján érdemes nyitva hagyni annak lehetőségét, hogy a Borrelia egyes betegekben szerepet játszhat a demielinizációs folyamat elindításában vagy fenntartásában. Schmutzhard kritikája ugyanakkor arra figyelmeztet, hogy a klasszikus SM és a bizonyított tercier neuroborreliosis nem mosható össze, mindaddig, amíg a neuroborreliózis diagnózisa klinikai, liquor- és immunológiai kritériumokon alapul. A direkt kimutatású vizsgálatok és a CXCL13 vagy hasonló új biomarkerek ugyanakkor közelebb hozzák a két eltérő véleményt.
A végső következtetés ezért az, hogy az SM mögötti Lyme-eredet nem tekinthető általánosan bizonyított ténynek, de nem is vethető el egyszerűen, mint érdektelen feltevés. A Fritzsche-féle hipotézis, Dr. Bózsik Béla Pál immunfluoreszcens megfigyelései, a CXCL13 szintek korrelációi, az igazolt vérszérum antitest szignifikáns egyezései, a kombinált Lyme-kezelések hatékonysága az SM tünetekre, és a Lyme-kór idegrendszeri szövődményeinek SM-et utánzó esetei együtt azt indokolják, hogy az SM és a Borrelia kapcsolatát tovább vizsgálják. Ehhez azonban nem elsősorban szerológiai összehasonlításokra, hanem közvetlen kórokozó-kimutatásra, standardizált immunfluoreszcens vagy molekuláris módszerekre, valamint nagy esetszámú, kontrollált klinikai vizsgálatokra lenne szükség.
A klinikum számára nagyon fontos következtetés, hogy minden esetben meg kell vizsgálni a lehetséges fertőzéses hátteret, nem csak az ismeretlen szenzitivitású teszteket elváró, szigorú kritériumokat felvonultató neuroborreliózissal, hanem az általános Lyme-kór tesztekkel igazolható fertőzéssel. Az SM egy ismeretlen eredetű és csak tünetileg kezelhető állapot, míg a Lyme-kór egy legtöbb esetben egy gyógyítható fertőzés.
Források:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15617845/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2686768/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2074447/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2725867/
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11153045/
https://lymediagnostics.com/2019/04/16/interview-dr-bela-bozsik/
(C) Lyme Borreliosis Alapítvány
