A Lyme borreliosis megismerése

A Lyme borreliosis megismerését az elmúlt 40 évben milyen szakaszokra lehet bontani?

Látszólag régóta ismert betegségről van szó, de ez a kórokozó még ma is váratlan helyzeteket, komoly szakmai vitákat tud okozni. Vonatkozik ez a diagnózisra éppúgy, mint a kezelésre, vagy a fertőződés megelőzésére. Kórboncnokként mindig is a tényeken alapuló nyomozás, kutatás volt a feladatom. Később a Johan Béla Országos Közegészségügyi Intézet szerológiai laboratóriumában szerzett tapasztalatok segítettek előbb a diagnosztika, majd a kezelés és a megelőzés útvesztőiben.

Az 1980-as évek elején még időbe telt a tünetek közötti összefüggések fölismerése, amelyben nagy segítséget jelentettek az egész ország területéről, a legjobb szakemberek által küldött esetleírások és a szerológiai reaktivitás ismeretében végzett konzultációk. De a kórokozó felismerése, elnevezése, tenyésztése, a megfelelő diagnosztikus módszerek kidolgozása, azok korlátainak felismerése is komoly feladatot jelentett. Sajnos a kezdetben is csak feltételezett keresztreakciók problematikája még manapság is nehezíti a megismert pathomechanizmus kezelési sémákban megjelenő alkalmazását. Enélkül ráadásul különösen szakembert próbáló feladat volt az antibiotikus kezelés dózisának, tartamának szükséges mértékű alkalmazása.

Később a kombinált antibiotikus kezelés kidolgozása is valóságos forradalommal ért fel. Újdonságnak és vitatémának számított minden felismerés, minden módosítás kidolgozása, laboratóriumi és klinikai tesztelése, az esetleges gátló hatások, az autoimmunitás kialakulásának fölismerése, illetve a Lyme borreliosis megismerése mellett a társfertőzésekkel tarkított Kullancs-kór (Morbus ixodicus, Tick illness), a Febris ixodica, valamint a társult-complex Kullancs-kór azonosítása. Ennek ellenére, vagy éppen ezért, nagyszerű kutatói feladat a pathogenezis alapján tehető folyamatos tudományos előrelépés.

A Lyme borreliosist direkt diagnosztikai módszeren keresztül lehet a legpontosabban azonosítani. A direkt diagnosztika kapcsán miért fontos a speciális táptalaj?

A diagnosztizálás során hamar fölismertem a kórokozó közvetlen kimutatásának megkerülhetetlenségét. Ehhez új eljárásokat kellett alkalmazni: speciális táptalaj védi a kórokozó és a vérminta állapotát, megelőzi a kórokozó pusztulását, biztosítja mozgását. Miközben a diagnózist segíti, lehetővé teszi a kórokozó Borrelia burgdorferi sensu lato életének szinte in vivo követését, a kórfolyamat mélyebb megismerését. A vérmintában a DualDur® reagens nélkül még a szokásos véralvadásgátlók mellett is gyakran kialakulnak olyan bomlási termékek, amelyek lehetetlenné teszik a vizsgálatát. Ez vonatkozik a genetikai és a vizuális vizsgálatra is, ezért például sokan közöltek le olyan képeket, amelyek valójában nem a Lyme-kór okozóját, a Borreliát, hanem úgynevezett pszeudo-spirochétákat mutatnak. A kórokozó maga pedig nagyon érzékeny az emberi szervezeten kívül, ezért védelem hiányában másodpercek alatt és nyom nélkül lebomlik. Mivel megbízható direkt vizsgálat eddig nem létezett, nagyon nehéz a kórokozók számát meghatározni egy Borrelia fertőzés esetén, és még nehezebb a kezelés hatásának objektív megítélése. Általánosan elfogadott tény azonban, hogy a baktérium a vérben megtalálható, azon keresztül jut el a test különböző zugaiba. Azt is feltételezik, és kísérletekkel bizonyítható, hogy a kórokozók száma a vérben változó, és néha igen csekély. Ezért fontos, hogy elegendő mennyiségű, és ne csak egy csepp vért vizsgáljunk. A megfelelő táptalaj segít abban is, hogy egy koncentrációs lépéssor után még mindig életképes legyen a kórokozó, amelyet aztán egyedi mozgásával, vagy specifikus genetikája, illetve felületi fehérjéi alapján azonosíthatunk. Így objektívvé válik a vizsgálat: vagy van a mintában kórokozó, vagy nincs, illetve akár meg is lehet számolni a 4 ml vérre jutó mennyiséget, ami a jól megismételhető vizsgálati folyamat során egy cseppbe koncentrálódik. Ha kisebb mennyiséget szeretnénk vizsgálni, mondjuk tenyészteni, akkor érdemes tudni, hogy a kórokozó más baktériumokhoz képest még speciális körülmények között is lassan szaporodik: a rövid vizsgálati idő miatt csak a meglévő kórozók „életben tartására”, vizsgálatára törekedhetünk.

Mennyire segíti a megfelelő diagnosztikát az automata sötétlátóteres AI mikroszkóp? Miben segít a mesterséges intelligencia?

A korábban manuálisan végzett fél-egyórás vizsgálatokat automatizálja és a kvalitatív meghatározást kvantitatívvá alakítja az automata sötétlátóteres AI mikroszkóp. Ahhoz, hogy egy vizsgálat ne csak egy kiemelt kutatóintézetben, amilyen a Johan Béla Országos Közegészségügyi Intézet (jelenleg NNK), hanem bármelyik laboratóriumban megismételhető legyen, feltétlenül objektivizálni kell, ki kell venni belőle az emberi hiba lehetőségét. A humán operátor elfáradhat, nem mindig találja meg a gyanús alakzatokat, az élő, folyamatos mozgásban lévő mintában nem tud dokumentálni és rögzíteni mindent, amit lát. A mesterséges intelligencia nem okosabb, mint az ember, hiszen emberi tudással tanítottuk meg, viszont fáradhatatlanabb és objektívebb. Konkrétan arra használjuk, hogy válassza ki a gyanús alakzatokat, majd azokból szűrje ki a fals pozitív formákat. Ekkor jön be a képbe az ember, akinek csak egy reprezentatív mintát kell validálnia. A gép statisztikát számol, korrelációt von, a döntési fán fut végig. De a lényeg, hogy egyezik-e a laboreredmény a referenciával, a tünetekkel? Ugyanazon mintára, ugyanazon személy két mintájára ugyanazt az eredményt adja-e, akár egy héttel a mintavétel után is?

Jelenleg hol tart a direkt diagnosztika érzékenysége? Lehet-e még továbbfejleszteni a módszertant?

Természetesen minden továbbfejleszthető. A számos mutató közül a Lyme-gyanús esettel találkozó orvos számára egy a fontos: a betegek mekkora arányát találja meg a vizsgálat. Ezt a diagnosztikus „közhelyekkel” ellentétben nem a szenzitivitás, hanem a pozitív prediktív érték (PPV) testesíti meg, amely az automata vizsgálattal 96%. A Lyme-vizsgálat már olyan kiértékelésre is lehetőséget ad, amely adatok alapján javaslatot tehet az egyedi kezelési sémához is – ezt is érdemes lenne továbbfejleszteni.

A DualDur® reagenssel végzett speciális mintavétellel nem csak a Borreliákat, hanem más intracelluláris kórokozókat, a Bartonellát, a Babesiát, és az Anaplasma két formáját is ki tudjuk mutatni, de látjuk a Mycoplasmára, a Chlamydiára jellemző képleteket is. Egyelőre még csak a Borreliát tudjuk bármely laboratóriumban vizsgálhatóvá tenni. A Kullancs-kór (Morbus ixodicus, Tick illness), a Febris ixodica, valamint a társult-complex Kullancs-kór vizsgálatára további kísérletek szükségesek.

Mi a Lyme borreliosis különlegessége?

Az ágy melletti, a betegekért végzett orvosi tevékenység, a diagnózis és a terápia. Amikor a világ legjobb klinikai orvosai nem voltak képesek eldönteni, hogy a doxycyclin-félék vagy a penicillin-származékok hatékonyabbak-e a kezelésben, ráadásul az új fluoroquinolonok sem igazán hatékonyak a laboratóriumi vizsgálatok szerint, akkor vissza kellett térni a Borrelia burgdorferi sensu lato megismert jellemzőinek elemzéséhez.

Az elmúlt évtizedek alatt megtanulhattuk, hogy ez a kórokozó hihetetlen átváltozóművész. A genetikai állománya, az abból létrejövő fehérjék olyannyira megváltozhatnak, hogy a szervezet új fertőzésnek, új baktériumnak ismeri föl. A terápia során ezért nem csak az aktuális fertőzést okozó törzs antibiotikus érzékenységének megfelelő gyógyszerre van szükség, hanem a változékonyságot is gátolni kell (pl. ciprofloxacin fluorokinolon). Amióta ismerjük a kórokozó száznál több törzsét, a kiváltotta tüneteket, megértettük, hogy a terápiás nehézségek oka emellett a törzsek eltérő antibiotikum-érzékenysége. Vagyis személyre, kórokozóra szabott kezelést kell alkalmazni a tartós hatásért. Itt kell elmondanom, hogy a beteget kezeljük, a panaszait akarjuk megszüntetni, enyhíteni, és nem a laboratóriumi értékeket normalizálni: a kezelés után hetek kellenek a regenerálódáshoz, a szerológiai reaktivitás lecsökkenéséhez pedig még hosszabb idő is szükséges lehet. Ráadásul a szervezetnek a kórokozók miatt károsodott védekezőképességét is újra fel kell készíteni a harcra, hogy komplett immun- és szervezeti válasz alakulhasson ki.

Hosszabb, évtizedes időtávon milyen fejlesztéseket lenne érdemes a Lyme borreliosis elleni küzdelemben megvalósítani?

A kullancsokat gyérítő eljárások kutatása, a mikroszkópos gombafajok alkalmazása, további kutatása, a kórokozó kullancsokban vagy kisebb emlősökben történő elpusztítása a megfelelő irány. Ám ez nagyon hosszú folyamat, addig marad a minél pontosabb és minél gyorsabb direkt diagnosztika, hogy a kialakult fertőzésekkel fölvehessük a harcot.